優先度は下がるが、画像所見（例えば胸部Xpの読み方）の一通りのまとまった教科書くらいは買った方がよいかも。
呼吸器系の一般疾患（COPDと気管支喘息その他まぎらわしいもの）を復習せよ。
脳神経についての画像は p169にまとまってある。
その他に、腎障害、Na異常
肺炎
・市中肺炎(CAP)と、院内肺炎(HAP)、医療・介護関連肺炎(NHCAP)を区別する。市中肺炎では細菌性か非定型か。
・市中肺炎の入院適応についてはA-DROPと敗血症の有無。
・院内肺炎、医療・介護関連肺炎では患者背景も重要。
・結核は必ず念頭に置く（特にニューキノロン系は安易に使用しないこと）。感染症以外も想定すること。
| 細菌性肺炎 | 肺炎球菌、インフルエンザ杆菌、モラクセラ → グラム染色 ＊特定前のエンピリック治療についてはp130に記載されている。 |
| 非定型肺炎 鑑別ポイント | マイコプラズマ、レジオネラ、クラミドフィラ → グラム染色 ＊以下の項目を確認（4項目以上満たせば非定型肺炎が疑われる。ただしレジオネラを除く） ①年齢<60歳 ②基礎疾患がないか軽微 ③頑固な咳 ④胸部所見が乏しい ⑤痰がない、あるいは迅速診断で起炎菌が証明されない ⑥WBC＜10000 ＊バックグラウンドが鑑別に重要であり、そのリストはp128。 |
| 市中肺炎の入院適応 | 敗血症（qSOFA）とA-DROP（3点あれば重症→入院は必須(1,2点も入院はありうる)） （A-DROPの4点以上はICU治療となる） Age（男≧70, 女≧75）、Dehydration（BUN≧21または脱水）、Respiration（SpO2≦90） Orientageion、Blood Preasure（収縮期血圧≦90mmHg） |
| 抗菌薬の治療判定 | 薬剤投与後3日後に行い、体温・咳嗽・喀痰量の3項目中2項目以上みたせば改善ありとする。治療が奏功している場合は7～10日（菌血症を伴う場合は14日）抗菌薬を継続する。 |
| 感染以外に | 間質性肺炎・好酸球性肺炎・過敏性肺炎・薬剤性肺炎・放射線性肺炎・COPD増悪・心不全・ARDS・肺胞出血・肺癌・リンパ増殖性疾患 |
p136あたりに胸部Xpの読影についてやや詳しめのまとめ。改めて勉強しておくべき。
喘息発作・COPD、心不全、脳梗塞、けいれん
・Weezeの鑑別
| Weezeの鑑別 | 喘息発作・COPD増悪・心不全 ・p41の表を参照するとよい。 |
| 心不全の Framingham criteria | 大症状２つ、または大症状１＋小症状２ p149 |
| 急性心不全の治療 | 収縮期血圧を指標としてクリニカルシナリオに基づき初期治療 p151 病態把握にはwet/dry, cold/warmが重要で、治療を考える。 |
| 急性心不全の原因 | 「FAILURE」で鑑別 p157 Forgot med（怠薬）、Anemia, Arrhythmia（貧血、不整脈） Infection, Ischemia, Infarction（感染、狭心症、心筋梗塞など） Lifestyle, Upregulator（甲状腺疾患や妊娠、脚気心など） Rheumatic valve or valvular diseases（弁膜症）、Embolism（肺塞栓症） |
| 脳卒中と類似の症状 | 外傷、感染（髄膜炎や脳炎）、腫瘍、代謝性疾患（高血糖・低血糖） 高血圧性脳症、心停止後蘇生後脳症、ショックと中枢へ定款瘤、中毒、粘液水腫、尿毒症、肝性脳症、精神障害（解離性障害） ＊片麻痺などあれば脳梗塞らしい。高齢者では訴えがはっきりしないことも多いので注意。 |
| TIAを疑う際 | ABCD2スコアで、脳卒中発症リスクを推定 Age（≧60）、血圧、臨床所見、症状の持続・糖尿病、の５項目 |
| 脳卒中と診断したのち | 発症時間（t-PA適応の4.5時間以内か）の確認と、NIHSSで重症度をすぐに点数化する。 ・脳梗塞は心原性・アテローム血栓性・ラクナ。 |
| t-PA不適応の） 治療の概念 | ペナンブラを救うこと。ペナンブラは、周辺の虚血があるがまだ細胞が死んでいない状態 |
| けいれんの対応 | ABC確保しながら、けいれんを止める。 ・咬舌に注意して場合によっては口腔エアウェイ、鼻腔エアウェイ ・マスク（ジャクソンリース付）で酸素投与、SpO2モニター ・心電図と血圧モニター →ジアゼパム（ホリゾン）1/2A(5mg)の静注。ラインがなければ筋注または注腸 （1分で効果発現する。しなければ次の対応） 低血糖の除外ができていないときは50％ブドウ糖50mLとVB1 100mgの静注。 →止めたら再発予防の投薬 （フェニトイン・ホスフェニトイン・レベチラセタム・フェノバルビタール、など）p176 ・原因検索を行う （＊失神との違いは、誘因の種類・前駆症状があること・通常は両側・咬傷・尿失禁・発作後頭痛や筋痛・発作後のもうろう・1～2分(>失神では数秒)） M: metabolic（尿毒症・低血糖・高血糖・肝不全・電解質異常） I：infection, infarction（脳炎など。TIAも） T: Toxic, Trauma, Tumor（薬物中毒など） |
AKI、低Na血症、肝炎、膵炎
| 腎機能障害をみたら（Cr上昇をみたら） ＊GFRと比べるとCr変化は緩やかなことは注意 | 以前の値を確認し、慢性か急性か鑑別 AKIであれば、腎後性、腎前性、腎性の順に鑑別 （Naのほか尿中の円柱もヒント。薬剤性にも注意） |
| 緊急透析の適応 | 「AIUEO」 アシドーシス、薬物中毒、尿毒症、電解質異常、溢水(oxygen, overload |
| 低Naをみたらまず | 血漿浸透圧を測定する（低Na血症は低張性/等張性/高張性に分類） ＊治療対象となるのは低張性Na血症のみ （血漿浸透圧低下による脳浮腫リスク） ・血糖値が上昇するとNaは低下する。 ・急速な補正は脱髄を起こす （始めの24hで10mEq/Lまでの上昇に抑える。48hで18mEq/Lまで） |
| 低張性低Na血症の原因 | ①水中毒 ②溶質摂取不足 ③SIAD(H) （①②を否定後尿中Na濃度を評価する） ＊フローチャートはp198 |
| 高Kをみたらまず | 心電図を取る。偽性は除外（採決時の溶血など）。 再検の場合は動脈ガスはアシドーシスや血糖もわかるため良い。 K>6mEq/L または心電図変化がある場合は治療開始： グルコン酸Ca、GI療法（効果は一時的） フロセミド＋生食/重炭酸Na（排泄を促す） 陽イオン交換樹脂（腸管からの排泄を促す） 血液透析（すみやかに改善する） |
| 肝胆道系酵素の異常をみたら | 鑑別のためALT, AST, ALP, T-bil, γ-GTPを確認する。 ただし、AST, ALT>1000IU/Lでは特にウイルス性、薬剤性、虚血性肝炎 ①AST, ALT優位 ウイルス性肝炎/アルコール性肝障害/薬物性肝障害/自己免疫性肝炎/血管性（虚血性/Budd-Chiari/うっ血肝）/ヘモクロマトーシスやWilson病 ②胆道系酵素優位（画像で胆管拡張） 胆石/胆管癌/膵癌/PSC（原発性硬化性胆管炎） ③胆道系酵素優位（胆管拡張なし） 薬剤性/肝硬変/中心静脈栄養/敗血症/PBC（原発性胆汁性胆管炎）/PSC |
| 急性肝炎と診断した後 | 劇症化するかどうかが重要 ・劇症肝炎とは、症状発現後８週以内に、肝性昏睡II度以上の脳症＋PT時間40%以下 劇症肝炎の予知式： λ=-0.89+1.74 x 成因(下記) + 0.056 x T-bil -0.014 +ChE > 0となれば劇症化リスクが高い。（成因はHAV, 急性HBVなら1、そのほかの肝炎ウイルスなら2を代入） ＊他にも、AST>ALT, 直接ビリルビン/総ビリルビン < 0.7 など。 ＊劇症肝炎では移植可能な施設での集中治療管理が必要で、ゆえに判断が重要。 |
| 急性肝炎の治療 | 安静・補液・食事 ・重症ではエネルギー消費↑ 肝での糖新生↓→低血糖（輸液に糖を含める） |
| 肝性脳症の対応 | ＊肝硬変であっても、必ず他疾患を除外すること。 ①原因の除去 ②蛋白制限 ③ラクツロース（アンモニア吸収の抑制） 原因： １）窒素負荷の増加（消化管出血、蛋白の過剰摂取、便秘） ２）電解質代謝異常（低K、アルカローシス、低酸素、低Na、脱水） ３）薬物、４）感染（特にSBP(特発性細菌性腹膜炎)死亡率20%の緊急疾患） ＊発熱＋腹痛＋腹水→SBPを想起すること。 |
| 急性膵炎の鑑別 | ＊アミラーゼは特異度が低くそれだけでは他の可能性が高い（胆石や急性腹症） （膵性アミラーゼ(P-AMY)やリパーゼが特異度が高い） 診断基準には①上腹部に急性腹痛発作と圧痛、②血中または尿中に膵酵素の上昇 ③エコー、CT、MRIで膵に急性膵炎に伴う異常がある。 |
| 急性膵炎の重症度判定 | p225に記載「70y BLS CPa」 |
| 急性膵炎の治療 | ＊急性膵炎全体の死亡率は2.1%（おもに循環不全による多臓器不全） 上記をふせぐために、補液により臓器血流を保つ（量の調整は難しい）。 その他＝疼痛コントロール・感染予防・栄養管理・蛋白分解酵素阻害 |
オンコジェニック・エマージェンシー
構造上の原因、代謝性、治療関連合併症などで緊急の対応が必要になることがある。
| 背部痛・下肢脱力 | 悪性腫瘍による脊髄圧迫（MSCC, malignant spinal cord compression） ・神経障害は不可逆の可能性があり緊急性が高い。 ・腫瘍患者の5～10%に起こると言われる。 ・脊髄圧迫の20%はがんの初発症状として起こる。肺癌/乳癌/MM/悪性リンパ腫/前立腺癌など ・疼痛→下肢の運動/感覚症状。椎体の叩打痛、MMT、反射、感覚などの評価を行う。 ・検査は通常MRI、治療はステロイド、放射線、手術 |
| 顔面浮腫 | 上大静脈症候群（＊指摘されていない悪性腫瘍の存在も想定すること） ・安静と酸素投与を行う。放射線照射は未診断時は（診断をマスクする可能性あり）注意 ・ステント留置はすみやかに |
| 高Ca血症 | がん患者の20～30%に高Ca血症が随伴する。 ①腫瘍随伴性体液性高Ca血症（HHM）80%を占める。固形がんや非ホジキンリンパ腫 ②局所性骨融解性高Ca血症（LOH、骨転移(乳癌が多い)やMM） ③1, 25-ジヒドロキシビタミンD（腫瘍細胞による産生） ④異所性PTH産生細胞 治療の基本は、補液・カルシトニン・ビスホスホネート |
| 尿酸値高値 | 腫瘍崩壊症候群により、尿酸↑ K↑ P↑ 急性腎不全、致死的不整脈、けいれん、など。 ・治療は、補液、尿酸値コントロール（ラスプリカーゼ, 尿酸分解）、電解質補正 |