救急*アドレナリン使い方の復習。。

ショックの分類と治療(末梢をα作用で絞める必要がある=β↑よりも重要。アナフィラキシーの治療は要注意=抗アレルギーや気管支拡張も。

分類(113B解説で詳しい)

脈拍末梢血管抵抗(心拍出量はこの逆)中心静脈圧KW
 ↓(血は足りない)循環血液量減少性
(出血や熱傷などで血管透過性 ↑)
輸血・輸液
*輸液で循環動態が安定すれば造影CTで場所特定し止血(TAE)
*開腹手術(ショックが続く/TAEで止血できない場合)
 ↑ ↑(血が渋滞しているイメージ)心原性
(拍出されない=心臓の問題)
輸血・カテコラミン(≠アドレナリン)
 ↑ ↑(血が渋滞しているイメージ)閉塞性(左室が充満されない)
例:緊張性気胸、心タンポナーデ(心臓が圧迫され拡張障害)、肺塞栓症(=これらは物理的問題に由来する)
 ↓↓(血は末梢に)敗血症性
(炎症による血管拡張で末梢に血液滞留)
抗菌薬・輸液
ノルアドレナリン(α作用だから!)
 ↓↓(血は末梢に)アナフィラキシーショック(上記と類似。+浮腫や気道平滑筋収縮→閉塞は危険)アドレナリンの筋注。→ステロイド・抗ヒスタミン・気管支拡張、原因除去と気道確保。
 ↓ ↓↓(血は末梢に)神経原性
(交感神経とくにα作用↓ による末梢血管拡張。薬剤や血管迷走神経反射が特徴。高位脊髄麻酔などが原因)
あおむけで下肢挙上。
硫酸アトロピン、輸液、血管収縮薬。
*交感神経が亢進するが循環血液量の減少時は、たとえば腋窩の湿り気は、脱水なので!低下する。
血圧が低い時の対応:平均血圧65mmHg以上を目標にドパミンを持続静注
イソプロテレノールは、(β刺激作用はよいが)末梢血管を拡張するためショックでは勧められない。
アナフィラキシーの際は、アドレナリンの他に、二相性アナフィラキシーの予防のためにステロイド、さらに抗アレルギー(マレイン酸クロルフェニラミンなど)や、気管支拡張(アミノフェリンなど)が投与される。逆に血管拡張はふさわしくない。
ショックの5P顔面蒼白、虚脱・無欲・無関心、冷汗、脈拍蝕知負荷、呼吸不全
ショックの初期対応気道確保、SpO2>90%を目標に酸素投与、静脈路確保(乳酸リンゲル液または生理食塩水の輸液開始→安定しない場合は昇圧薬を使う)。
*SpO2>90%は、もし保たれていたら挿管などは(その時点では)不要。
血圧の目標平均血圧65mmHg以上を目標。敗血症では
ノルアドレナリンが第一選択。
敗血症と敗血症性ショック「感染症(疑い)に対する制御不能の生体反応」
①輸液負荷でも平均血圧65mmHgを維持するために昇圧薬が必要 かつ
②乳酸値が2mmol/L(18mg/dL)以上)
SOFAスコアとは
qSOFAの具体的内容は?
✓ PaO2/FiO2、血小板数、ビリルビン、血圧、GCS、 Cr、尿量でスコアリング(2点以上の急上昇が敗血症と診断される)
qSOFAは、感染症(疑い)に①呼吸回数≧22、②収縮期血圧≦100mmHg、③GCS < 15のうちいずれか2つを満たす場合敗血症と考える。
脱水・循環血液量減少と溢水の鑑別身体所見では、循環血液量が減ると、臥位の頚静脈拍動消失・尿量減少・口渇・口腔粘膜の乾燥。血液検査では、BUN高値は脱水。
平均血圧の目標と方法65mmHg以上を目標にドパミンの持続静注する。

出血性ショックの問題

出血性ショックの重症度分類(JATEC)*ほかにSI(ショックインデックス)もある。

脈拍血圧(脈圧)呼吸数意識レベル
Class I (循環血液量の15%未満)~100正常→~↑14~20軽度不安
Class II (15~30%)100~拡張期血圧のみ ↑ ↓20~30不安
Class III (30~40%)120~ ↓ ↓30~40不安・不穏
Class IV (40%~)140~
または
徐脈
 ↓ ↓40~
または
無呼吸
不穏、無気力

ショックインデックス(SI=失った血液、と概算してもよし。medu4参考)は初めに計算して、高ければ出血を考える(→輸液など)。外傷時の対応として酸素・輸液は硬い。

心拍数 / 収縮期血圧(=ショック指数)体重70kg(→7%(5000ml)を循環血液量とする)
~0.5(正常)*0.5を超えると出血+と判断する。
0.5~1.0~750ml
1.0~1.5~1500ml
1.5~2.0~2000ml
2.0以上2000ml以上

SOFAスコア(略す)*内容を要求する問題は出ないであろう

111h10

心肺蘇生

電気ショックの適応となる心電図波形【適応】心室細動(VF)、無脈性心室頻拍(VT=異常な頻拍で血液の拍出がない)
【適応なし】心停止、無脈性電気活動(規則的活動はあるが有効な収縮は内)
心停止のさいの病院での対応ただちに胸骨圧迫と人工呼吸。
胸骨圧迫の位置、速さ、深さ胸骨の下半分を、100-120/minで、3cm沈む程度に圧迫する(小児は胸の厚さの1/3)
静脈路の確保の第一選択位置は?肘正中皮静脈
急性喉頭蓋炎で呼吸困難児の対応気管挿管。舌圧子を用いた咽頭の診察は増悪させる可能性があり行ってはならない。
「吸気時の喘鳴が危険」
意識なし・脈あり・呼吸弱い→気管挿管。
気管挿管後、心窩部膨隆したがCO2が検出されない。ただちに抜去(食道への挿管が予想される)。
心停止後症候群とは?対応は心拍再開後に意識障害を認めるもの。体温管理療法(=脳保護のために32-36℃を目標体温として24時間一定とする。)
心臓死の基準呼吸の停止、瞳孔の散大、心拍動の停止
脳死の基準

JCS 0が正常
1 どことなく×10 呼びかけて開眼100 痛み刺激で逃避行動
2 見当識×20 ゆさぶったり大声で開眼200 痛み刺激に反応する
3 自分の名前もわからない30 痛み刺激で開眼300 痛み刺激に反応しない
GCS, Eye openingGCS, Verbal responseGCS, Motor response
E1 開眼しないV1 発語なしM1 痛み刺激に反応しない
E2 呼びかけて開眼V2 意味不明の発語(あー、うー)M2 痛み刺激に進展運動
E3 痛み刺激で開眼V3 発語はするが不適当M3 痛み刺激に屈曲運動
E4 自発的に開眼V4 会話が混乱M4 痛み刺激から逃避行動を示す
V5 見当識ありM5 疼痛部位を認識する
M6 よし(命令に応じる)
高度の意識障害(GCS<8)でも気管挿管の適応である(誤嚥を防ぐため)=問題として出やすい。ほかに脳ヘルニアの徴候などでも。

114B43-44 熱中症の分類

小児がボタン電池を飲み込んだ時胃に滞留して無症状であっても、積極的に摘出処置される。(幽門にはまり込んで、組織障害をおこす可能性がある)→磁石による摘出、内視鏡による摘出。経過観察は禁忌!
(腸管まで移動したら、摘出を試みるが、無理なら下剤投与して経過観察=一か所に留まらなければよし)
小児の気道内に異物全身麻酔して、気管支内視鏡による摘出。
尿が赤いヘモグロビン尿=赤血球の溶血を示唆する。*出血(血尿)ではない。
ミオグロビン尿=筋肉の崩壊。クラッシュ症候群やコンパートメント症候群でも起こる。
クラッシュ症候群における輸液の注意Kが増えないように注意を払う(輸液はカリウムフリーで)。
あと、脂肪塞栓にも注意する。
溺水(淡水)での酸塩基変化は?代謝性アシドーシス(嫌気性代謝の亢進。アシデミアと溶血によりカリウム↑ 水が吸収されて循環血液↑ Na↓ 肺水腫も)
Burn Index9の法則から算出する。III度熱傷面積+1/2 x II度熱傷面積(*I度は加算しない)
*10~15で危険。小児では5の法則(頭部・下肢x2・背面が15%、胸腹部と上肢が10×4)。PBIでは年齢(year)xBI。
Baxterの公式最初の24時間の輸液量の計算(ml=4 x 体重(kg) x 熱傷面積(II~III))*I度は加算しない(IIは真皮に達しているのでいずれにせよ水疱ができて水分が失われる)
*最初の8時間で半量を入れる。
熱傷深度(I~III)I度=表皮。発赤して、軽度の腫脹と疼痛。2-3日で治癒。
II度 真皮浅層。強い疼痛と主張。水疱形成
II度 真皮深層。知覚鈍麻。水疱形成しないこともある。
III度 皮下組織。疼痛なし。白く乾燥して炭化。水疱形成なし。
重症の熱傷に対して気道の熱傷か浮腫があれば気管挿管
輸液は乳酸加リンゲル液(=細胞外液(=血漿)の補充)をまず投与。
・輸液量はBaxter法(上記)(1mL/kg/hrの尿量を確保する速さに調節する)
・コロイド液を用いる。
緊張性気胸の診断と治療身体所見から判断して胸腔ドレナージする。(*X線による確定診断を待たない)
胸部外傷で気にする状態を3つ(および対処)①緊張性気胸 → 早急にドレナージ(第5-6肋間)身体所見として皮下気腫・聴診・打診など取る。(肺虚脱、SVC/IVC押されて経静脈怒張・静脈還流↓により閉塞性ショック)
②大量血胸 → 1Lを超えた出血。血胸がTAEできないほどの出血となれば緊急開胸。
③肺挫傷を伴うフレイルチェスト → 陽圧換気。緊急時は圧迫(固定すれば横隔膜で呼吸できる)(フレイルチェスト=連続する3本が各々2か所以上で折れて動揺する)
フレイルチェストの治療胸郭動揺。奇異呼吸を生じる。しばしば肺挫傷を伴う。
気管挿管→酸素(陽圧換気)、鎮静。治療は内固定、外固定。
肺挫傷、気胸などがあれば胸腔ドレナージを先に行う。
血清病とは異種の血清を注射して1~2週間後に発熱、皮膚症状、リンパ節腫脹、関節痛などを低留守。III型アレルギー。
外傷対応
Primary Surveyとして行うこと
生命維持に必須の生理機能ABCDEを”順に”みる。(Secondaryは原因の解剖学的探索)
A気道確保 B呼吸 C循環 D中枢神経障害(Dysfunction of CNS)E低体温(Exposure…)
具体的には「わかりますか?」への応答でAとDをみる。同時に頚部に触れてCとE、胸部をみてBをみる。*脈が触れにくければ循環異常ととらえる。*モニターやルートなどは速やかに行う+X線は異常があれば。
Secondary Surveyとして行うことAMPLEを尋ねる、頭部から足へ”もれなく”骨格の動揺や孔からの浸出がないか調べる。
Aの確認と対処気道閉塞を疑う所見があれば気道確保。【対処】具体的には下顎挙上法→吸引など。
Bの確認と対処視診や聴診、触診(皮下気腫など)、打診とともに、以下の場合は【対処】気管挿管。
①用手的方法(とエアウェイ)で気道確保できない。②マスク換気では酸素化不十分
③重症の出血性ショックや意識障害(GCS<8など)
*ただ緊張性気胸の場合はすみやかに胸腔ドレナージ。
Cの確認と対処脈(脈拍)、血圧、皮膚視診(蒼白など)とともに、出血性/心原性/閉塞性ショックを気にする。=ショックの初期症状として意識レベル変化=不安・不穏・攻撃的態度など。FASTする。【対処】(1)出血=①(低用量と考えて)蘇生開始。②外出血なら圧迫止血+輸液・輸血+平行して出血源特定(FASTなど)&止血処置。(昇圧剤による治療はないことに注意)
*末梢が困難であれば骨髄やCVで行う。成人では1-2L目安に急速輸液して反応をみる。
→安定であればSecondary Surveyに進む。不安定であれば緊急止血術(TAE、緊急開胸・開腹)
【対処】(2)心原性や閉塞性は個別の疾患を想定して対処(例:緊張性気胸なら上記)
Dの確認と対処GCS<8、瞳孔不同と対光反射、片麻痺、クッシング現象の有無(=頭蓋内圧亢進のため血圧上昇+徐脈)に該当があれば脳ヘルニアを疑う。【対処】A~Cの確認、Eを行ったうえで、「切迫するD」として脳外科コールとCT準備。*CTはSecondary Sruveyの初めとして行う。
Eの確認脱衣させるが、低体温は代謝性アシドーシスや凝固異常とともに危険因子であることから保温に努める。
I型アレルギー蕁麻疹皮内テスト、ブリックテスト、スクラッチテスト、ヒスタミン遊離試験、特異的IgE検査(RAST)
II型アレルギー水疱性類天疱瘡、抗体測定、Coombs試験
III型アレルギーSchonlein-Henoch紫斑病(IgAと抗原による血管)補体測定、免疫複合体測定
IV型アレルギーアレルギー性接触皮膚炎パッチテスト、リンパ球刺激試験、サイトカイン測定

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