救急、麻酔

ショックの分類と治療(末梢をα作用で絞める必要がある=β↑よりも重要。

アナフィラキシーの治療、抗アレルギーや気管支拡張も要注意

分類(113B解説で詳しい)

ひどくない出血+血圧低下+徐脈 → バイタル安定であれば、血管迷走神経反射を考える。

「ショック」を連想させるのは、頻脈と血圧低下であり、他は病態によることに注意する。
輸液は基本対応であり、ショックと判断できれば、血圧低下なくても「まずやるべきこと」に該当(生命にかかわらない外傷などは後回しするため、正答にならない)
*ABCDEを意識することは重要で、たとえば口腔内の異物吸引はA気道確保のために優先度が高い。

毛細血管再充満時間(capillary refilling time)>2秒、は循環動態の指標

脈拍末梢血管抵抗(心拍出量はこの逆)中心静脈圧KW
 ↓(血は足りない)循環血液量減少性
(出血や熱傷などで血管透過性 ↑)

FAST
*FAST陰性の外傷性ショックでは後腹膜からの出血を念頭におく。
輸血・輸液
*①輸液で循環動態が安定すれば②造影CTで場所特定し止血(TAE, 動脈塞栓術)
*③開腹手術(ショックが続く/TAEで止血できない場合)
 ↑ ↑(血が渋滞しているイメージ)心原性
(拍出されない=心臓の問題)
輸血・カテコラミン(≠アドレナリン)
 ↑ ↑(血が渋滞しているイメージ)閉塞性(左室が充満されない)
例:緊張性気胸、心タンポナーデ(心臓が圧迫され拡張障害)、肺塞栓症(=これらは物理的問題に由来する)
血が渋滞→経静脈怒張。
ドレナージ(胸腔穿刺)
・気胸や心タンポナーデへの対処は緊急の一つである。
 ↓↓(血は末梢に)敗血症性
(炎症による血管拡張で末梢に血液滞留)
抗菌薬・輸液
ノルアドレナリン(α作用だから!)
 ↓↓(血は末梢に)アナフィラキシーショック(上記と類似。+浮腫や気道平滑筋収縮→閉塞は危険)アドレナリンの筋注。→ステロイド・抗ヒスタミン・気管支拡張、原因除去と気道確保。
【アドレナリン】
静注→心停止の時
皮下注→気管支喘息発作の時
 ↓ ↓↓(血は末梢に)神経原性
(交感神経とくにα作用↓ による末梢血管拡張。薬剤や血管迷走神経反射が特徴。高位脊髄麻酔などが原因)
あおむけで下肢挙上。
硫酸アトロピン、輸液、血管収縮薬。
*交感神経が亢進するが循環血液量の減少時は、たとえば腋窩の湿り気は、脱水なので!低下する。
血圧が低い時の対応:平均血圧65mmHg以上を目標にドパミンを持続静注(上記表でNA,やアドレナリン記載しているが、設問の選択肢によってはドパミンが正答となる。)
イソプロテレノールは、(β刺激作用はよいが)末梢血管を拡張するためショックでは勧められない。
アナフィラキシーの際は、アドレナリンの他に、二相性アナフィラキシーの予防のためにステロイド、さらに抗アレルギー(マレイン酸クロルフェニラミンなど)や、気管支拡張(アミノフェリンなど)が投与される。逆に血管拡張はふさわしくない。
ショックの5P顔面蒼白、虚脱・無欲・無関心、冷汗、脈拍蝕知負荷、呼吸不全
ショックの初期対応気道確保、SpO2>90%を目標に酸素投与、静脈路確保(乳酸リンゲル液または生理食塩水の輸液開始→安定しない場合は昇圧薬を使う)。
*SpO2>90%は、もし保たれていたら挿管などは(その時点では)不要。
血圧の目標平均血圧65mmHg以上を目標。敗血症では
ノルアドレナリンが第一選択。
敗血症と敗血症性ショック「感染症(疑い)に対する制御不能の生体反応」
①輸液負荷でも平均血圧65mmHgを維持するために昇圧薬が必要 かつ
②乳酸値が2mmol/L(18mg/dL)以上)
SOFAスコアとは
qSOFAの具体的内容は?
✓ PaO2/FiO2、血小板数、ビリルビン、血圧、GCS、 Cr、尿量でスコアリング(2点以上の急上昇が敗血症と診断される)
qSOFAは、感染症(疑い)に①呼吸回数≧22、②収縮期血圧≦100mmHg、③GCS < 15のうちいずれか2つを満たす場合敗血症と考える。
脱水・循環血液量減少と溢水の鑑別身体所見では、循環血液量が減ると、臥位の頚静脈拍動消失・尿量減少・口渇・口腔粘膜の乾燥。血液検査では、BUN高値は脱水。
平均血圧の目標と方法65mmHg以上を目標にドパミンの持続静注する。

出血性ショックの問題

出血性ショックの重症度分類(JATEC)*ほかにSI(ショックインデックス)もある。

ときに、閉塞性ショックとの鑑別が重要になる。たとえば刺し傷でショックに至っている場合には緊張性気胸や心タンポナーデによる閉塞性ショックがありうる(それぞれ胸腔ドレナージ、心嚢ドレナージで対応)。*鑑別に役立つ所見は経静脈怒張。既往がある場合などは心原性ショックも想定。*陽圧換気が気胸を起こすこともあるので、問題設定を注意して読むこと!

実際に行うことは、FAST(4か所:心臓、左右胸腔~脾周囲/肝周囲、ダグラス窩)

出血があればまずは圧迫、直接圧迫または駆血により一時的な止血を行った後、速やかに手術室で全身麻酔下で確実な止血術または血行再建を行う。

脈拍血圧(脈圧)呼吸数意識レベル
Class I (循環血液量の15%未満)~100正常→~↑14~20軽度不安
Class II (15~30%)100~拡張期血圧のみ ↑ ↓20~30不安
Class III (30~40%)120~ ↓ ↓30~40不安・不穏
Class IV (40%~)140~
または
徐脈
 ↓ ↓40~
または
無呼吸
不穏、無気力

ショックインデックス(SI=失った血液、と概算してもよし。medu4参考)は初めに計算して、高ければ出血を考える(→輸液など)。外傷時の対応として酸素・輸液は硬い。

心拍数 / 収縮期血圧(=ショック指数)体重70kg(→7%(5000ml)を循環血液量とする)
~0.5(正常)*0.5を超えると出血+と判断する。
0.5~1.0~750ml
1.0~1.5~1500ml
1.5~2.0~2000ml
2.0以上2000ml以上

https://qb.medilink-study.com/Answer/103E55
出血性ショックについて。

90D36 Xpでは縦隔陰影の拡大と大動脈陰影の不鮮明、造影CTでは大動脈弓部のenhanceと周囲のやや暗い陰影があり、これが大動脈破裂による血腫。診断に最も適しているのは胸部大動脈造影

・脾破裂では反跳痛(腹膜刺激症状)は起こる。

105A38 まず造影剤の注入部を把握すること。太い腹腔動脈の左右に総肝動脈と脾動脈がみえる。上図黄色いところが漏出部。造影剤の漏出が確認できれば止血操作として、動脈塞栓術を行う。
114D73 左肺に気胸と胸腔ドレーン、背部に肺挫傷を認める。縦隔に気腫なし。一方右肺の肋骨外には皮下気腫がある。

SOFAスコア(略す)*内容を要求する問題は出ないであろう

111h10
血管損傷の確実な徴候「ハードサイン」活動性出血、拡大または拍動する血腫
皮下気腫または創部からバブル、血管の振戦(thrill)触知

心肺蘇生

電気ショックの適応となる心電図波形【適応】心室細動(VF)、無脈性心室頻拍(VT=異常な頻拍で血液の拍出がない)
【適応なし】心停止、無脈性電気活動(規則的活動はあるが有効な収縮は内)
心停止のさいの病院での対応ただちに胸骨圧迫と人工呼吸。
胸骨圧迫の位置、速さ、深さ胸骨の下半分を、100-120/minで、3cm沈む程度に圧迫する(小児は胸の厚さの1/3)
静脈路の確保の第一選択位置は?肘正中皮静脈
急性喉頭蓋炎で呼吸困難児の対応気管挿管。舌圧子を用いた咽頭の診察は増悪させる可能性があり行ってはならない。
「吸気時の喘鳴が危険」
意識なし・脈あり・呼吸弱い→気管挿管。
気管挿管後、心窩部膨隆したがCO2が検出されない。ただちに抜去(食道への挿管が予想される)。
心停止後症候群とは?対応は心拍再開後に意識障害を認めるもの。体温管理療法(=脳保護のために32-36℃を目標体温として24時間一定とする。)
心臓死の基準呼吸の停止、瞳孔の散大、心拍動の停止
脳死の基準

JCS 0が正常
1 どことなく×10 呼びかけて開眼100 痛み刺激で逃避行動
2 見当識×20 ゆさぶったり大声で開眼200 痛み刺激に反応する
3 自分の名前もわからない30 痛み刺激で開眼300 痛み刺激に反応しない
GCS, Eye openingGCS, Verbal responseGCS, Motor response
E1 開眼しないV1 発語なしM1 痛み刺激に反応しない
E2 呼びかけて開眼V2 意味不明の発語(あー、うー)M2 痛み刺激に進展運動
E3 痛み刺激で開眼V3 発語はするが不適当M3 痛み刺激に屈曲運動
E4 自発的に開眼V4 会話が混乱M4 痛み刺激から逃避行動を示す
V5 見当識ありM5 疼痛部位を認識する
M6 よし(命令に応じる)
高度の意識障害(GCS<8)でも気管挿管の適応である(誤嚥を防ぐため)=問題として出やすい。ほかに脳ヘルニアの徴候などでも。

114B43-44 熱中症の分類

小児がボタン電池を飲み込んだ時胃に滞留して無症状であっても、積極的に摘出処置される。(幽門にはまり込んで、組織障害をおこす可能性がある)→磁石による摘出、内視鏡による摘出。経過観察は禁忌!
(腸管まで移動したら、摘出を試みるが、無理なら下剤投与して経過観察=一か所に留まらなければよし)
小児の気道内に異物全身麻酔して、気管支内視鏡による摘出。
尿が赤いヘモグロビン尿=赤血球の溶血を示唆する。*出血(血尿)ではない。
ミオグロビン尿=筋肉の崩壊。クラッシュ症候群やコンパートメント症候群でも起こる。
クラッシュ症候群における輸液の注意Kが増えないように注意を払う(輸液はカリウムフリーで)。
あと、脂肪塞栓にも注意する。
溺水(淡水)での酸塩基変化は?代謝性アシドーシス(嫌気性代謝の亢進。アシデミアと溶血によりカリウム↑ 水が吸収されて循環血液↑ Na↓ 肺水腫も)
Burn Index9の法則から算出する。III度熱傷面積+1/2 x II度熱傷面積(*I度は加算しない)
*10~15で危険。小児では5の法則(頭部・下肢x2・背面が15%、胸腹部と上肢が10×4)。PBIでは年齢(year)xBI。
Baxterの公式最初の24時間の輸液量の計算(ml=4 x 体重(kg) x 熱傷面積(II~III))*I度は加算しない(IIは真皮に達しているのでいずれにせよ水疱ができて水分が失われる)
*最初の8時間で半量を入れる。
熱傷深度(I~III)I度=表皮。発赤して、軽度の腫脹と疼痛。2-3日で治癒。
II度 真皮浅層。強い疼痛と主張。水疱形成
II度 真皮深層。知覚鈍麻。水疱形成しないこともある。
III度 皮下組織。疼痛なし。白く乾燥して炭化。水疱形成なし。
重症の熱傷に対して気道の熱傷か浮腫があれば気管挿管
輸液は乳酸加リンゲル液(=細胞外液(=血漿)の補充)をまず投与。
・輸液量はBaxter法(上記)(1mL/kg/hrの尿量を確保する速さに調節する)
・コロイド液を用いる。
緊張性気胸の診断と治療身体所見から判断して胸腔ドレナージする。(*X線による確定診断を待たない)
胸部外傷で気にする状態を3つ(および対処)①緊張性気胸 → 早急にドレナージ(第5-6肋間)身体所見として皮下気腫・聴診・打診など取る。(肺虚脱、SVC/IVC押されて経静脈怒張・静脈還流↓により閉塞性ショック)
②大量血胸 → 1Lを超えた出血。血胸がTAEできないほどの出血となれば緊急開胸。
③肺挫傷を伴うフレイルチェスト → 陽圧換気。緊急時は圧迫(固定すれば横隔膜で呼吸できる)(フレイルチェスト=連続する3本が各々2か所以上で折れて動揺する)
フレイルチェストの治療胸郭動揺。奇異呼吸を生じる。しばしば肺挫傷を伴う。
気管挿管→酸素(陽圧換気)、鎮静。治療は内固定、外固定。
肺挫傷、気胸などがあれば胸腔ドレナージを先に行う。
血清病とは異種の血清を注射して1~2週間後に発熱、皮膚症状、リンパ節腫脹、関節痛などを低留守。III型アレルギー。
外傷対応
Primary Surveyとして行うこと
生命維持に必須の生理機能ABCDEを”順に”みる。(Secondaryは原因の解剖学的探索)
A気道確保 B呼吸 C循環 D中枢神経障害(Dysfunction of CNS)E低体温(Exposure…)
具体的には「わかりますか?」への応答でAとDをみる。同時に頚部に触れてCとE、胸部をみてBをみる。*脈が触れにくければ循環異常ととらえる。*モニターやルートなどは速やかに行う+X線は異常があれば。
Secondary Surveyとして行うことAMPLEを尋ねる、頭部から足へ”もれなく”骨格の動揺や孔からの浸出がないか調べる。
Aの確認と対処気道閉塞を疑う所見があれば気道確保。【対処】具体的には下顎挙上法→吸引など。
Bの確認と対処視診や聴診、触診(皮下気腫など)、打診とともに、以下の場合は【対処】気管挿管。
①用手的方法(とエアウェイ)で気道確保できない。②マスク換気では酸素化不十分
③重症の出血性ショックや意識障害(GCS<8など)
*ただ緊張性気胸の場合はすみやかに胸腔ドレナージ。
Cの確認と対処脈(脈拍)、血圧、皮膚視診(蒼白など)とともに、出血性/心原性/閉塞性ショックを気にする。=ショックの初期症状として意識レベル変化=不安・不穏・攻撃的態度など。FASTする。【対処】(1)出血=①(低用量と考えて)蘇生開始。②外出血なら圧迫止血+輸液・輸血+平行して出血源特定(FASTなど)&止血処置。(昇圧剤による治療はないことに注意)
*末梢が困難であれば骨髄やCVで行う。成人では1-2L目安に急速輸液して反応をみる。
→安定であればSecondary Surveyに進む。不安定であれば緊急止血術(TAE、緊急開胸・開腹)
【対処】(2)心原性や閉塞性は個別の疾患を想定して対処(例:緊張性気胸なら上記)
Dの確認と対処GCS<8、瞳孔不同と対光反射、片麻痺、クッシング現象の有無(=頭蓋内圧亢進のため血圧上昇+徐脈)に該当があれば脳ヘルニアを疑う。【対処】A~Cの確認、Eを行ったうえで、「切迫するD」として脳外科コールとCT準備。*CTはSecondary Sruveyの初めとして行う。
Eの確認脱衣させるが、低体温は代謝性アシドーシスや凝固異常とともに危険因子であることから保温に努める。
I型アレルギー蕁麻疹皮内テスト、ブリックテスト、スクラッチテスト、ヒスタミン遊離試験、特異的IgE検査(RAST)
II型アレルギー水疱性類天疱瘡、抗体測定、Coombs試験
III型アレルギーSchonlein-Henoch紫斑病(IgAと抗原による血管)補体測定、免疫複合体測定
IV型アレルギーアレルギー性接触皮膚炎パッチテスト、リンパ球刺激試験、サイトカイン測定
トリアージ。
特に、赤は?
赤=呼吸が異常、もしくは橈骨動脈触知しない、意識レベルが簡単な指示に応じられない。
(呼吸は9回以下または30回以上/分、または気道確保で呼吸、を赤とする。*START式変法トリアージ。歩行可能なら緑、呼吸正常で橈骨動脈触知かつ指示に応じられたら黄。

麻酔科

気管支喘息の既往、出血傾向(凝固異常)、フルストマック、などの注意ワードがある。

吸入麻酔(気体)笑気(亜酸化窒素)
(MAC 最小肺胞内濃度 105  非常に弱い)
(筋弛緩なし)
鎮静
(鎮痛作用あり)

(呼吸抑制なし)
吸入麻酔(液体)ハロタン(MAC 0.75 強い)
イソフルラン(MAC 1.5 強い)
セボフルラン(MAC1.7  弱い)
デスフルラン
(揮発性吸入麻酔薬は体内で一部代謝される)
筋弛緩あり
鎮静
(鎮痛ほぼなし)

呼吸抑制あり
*気管支拡張作用はあるので、喘息患者には有利に使用できる。

*悪性高熱症のトリガーになりうる。
静脈麻酔①
(ケタミン)
ケタミン(NMDA受容体拮抗)
・大脳辺縁系↑ 交感神経系↑
鎮静・鎮痛

気管支拡張作用あり
カテコラミン↑
脳圧↑ 幻覚↑ 腺分泌↑
*交感↑で解釈してよい
静脈麻酔②
 オピオイド
モルヒネ
フェンタニル
鎮静・鎮痛呼吸抑制あり
便秘・嘔気・嘔吐
拮抗薬:ナロキソン
静脈麻酔③
 バルピツール酸
チオペンタール*短時間作用
・副交感神経↑
鎮静
・痛みはとらない
(抗けいれん薬)
気管支や喉頭のけいれん・喘息
(*迷走神経優位→喉頭のけいれん、らしい。ただし、既に挿管されていれば喉頭けいれんの方が呼吸困難の原因にならない)

ヒスタミン遊離作用があり、アナフィラキシーも起こりやすい。

脳圧↓
*副交感↑で解釈してよい
*短期のため拮抗薬なし
(導入が速い、と覚える)
静脈麻酔④
 ベンゾジアゼピン
ジアゼパム
ミダゾラム(GABA受容体作動)
鎮静
・痛みはとらない
(抗けいれん、抗不安、
睡眠薬である)


拮抗薬:フルマゼニル

呼吸抑制あり。
静脈麻酔⑤
(プロボフォール)
プロポフォール*短時間作用
*脂溶性の無職~淡黄色の。
鎮静
・痛みはとらない

血圧低下の副作用
脱分極型の筋弛緩薬スキサメトニウム(サクシニルコリン)
(神経接合部でニコチン受容体活性化し疲れ果てさせるイメージ)
筋弛緩(一過性) 【禁忌多め】
K増加による尿毒症
(熱傷、尿毒症で禁忌、
重症外傷や脊髄疾患で四肢麻痺があれば筋崩壊とK感受性変化があるため禁忌)

一過性眼圧亢進(緑内障に禁忌)

悪性高熱症に:ダントロレン
非脱分極型の筋弛緩薬バンクロニウム
ベクロニウム
ロクロニウム
(作用はMGの病態と同じ)
*テタヌス刺激で効果が減衰する。
筋弛緩作用+
拮抗薬:
ネオスチグミン(コリンエステラーゼ阻害)、
スガマデスク(薬を抱合)
局所麻酔薬リドカインなど。

https://qb.medilink-study.com/Answer/107G29によく解説がまとまっている。

・血液・ガス分配係数は、血液/ガス分配を意味しており、数値が小さいほど血中へ移行し導入・覚醒が速い(小さいのが効く点ではMACと同じ)

・心拍出量が大きいと、麻酔の導入が遅くなる。理由は、肺胞内の麻酔ガス濃度が上がらないため。

【拮抗薬】
・アセトアミノフェン → アセチルシステイン
・ベンゾジアゼピン → フルマゼニル
・フェンタニル → ナロキソン
・ヘパリン → プロタミン
(非脱分極性筋弛緩薬)→ 抗コリンエステラーゼ阻害薬、スガマデスク
(脱分極性筋弛緩薬)→拮抗薬は存在しない。

悪性高熱症とは頻脈、代謝性アシドーシス、咬筋硬直、筋破壊によるミオグロビン尿。
急激な体温上昇(38度以上)。治療はダントロレン(筋弛緩薬)投与、迅速な冷却
吸入麻酔や脱分極性の筋弛緩薬で起こる、全身の筋肉の異常な収縮状態。遺伝関与あり。
悪性症候群とはハロペリドールやクロルプロマジンなどで起こる、高熱、頻脈、筋硬直など。
喘息発作既往
(1年以内)
患者の麻酔
【麻酔の方法(喘息発作を誘発しないようにする)】
前日と当日にステロイド吸入または静注する。
気管支拡張薬(β2刺激、アミノフィリン静注)投与
全身麻酔よりクモ膜下・硬膜外麻酔が好ましいが、必要な場合は吸入による全身麻酔
導入はプロポフォールが望ましい。モルヒネやスキサメトニウムはヒスタミン遊離作用あり
(喘息患者に禁忌:バルビタール、モルヒネ、プロプラノロール、胸部硬膜外ブロック、など)
帝王切開での
麻酔
脊髄麻酔。(子宮収縮~頸管拡張の痛みはT10~L1)
術中体位:仰臥位低血圧症候群の予防のために軽い側臥位にする(筋弛緩がリスク)
(下大静脈の圧迫がなくなることで低血圧が改善される。静脈が右なので左側臥位方向)
術後:深部静脈血栓症の予防のために早期離床する。
・上記以外は、設問の設定による(Hb値やBMIを気にする)

【妊婦の低血圧】
脊髄くも膜下麻酔で、交感神経遮断で低血圧の際は以下の対応をとる。①エフェドリン静注、②乳酸リンゲル液の輸液。下肢挙上はOKだが半坐位は脳血流低下を起こす可能性があり禁忌。
羊水塞栓とは分娩時や分娩直後に起こる気道閉塞症状(抜管直後であれば、むしろ誤嚥を疑うべき)
外傷死の3徴低体温(< 35度)、アシドーシス、凝固異常
ショック患者への麻酔全身麻酔。とくに、凝固異常があれば硬膜外麻酔は禁忌、またショックでは血圧低下をうながす危険があり、硬膜外麻酔は禁忌。
脂肪塞栓と
肺血栓塞栓の鑑別
点状出血あり、骨折患者 → 脂肪塞栓
点状出血なし、心陰影の拡大、肺門部肺動脈主管部拡張、胸痛など → 肺血栓塞栓
食後の全身麻酔での注意誤嚥リスクを避ける(特に、イレウス=フルストマックを連想すること)
静脈麻酔後に直ちに筋弛緩薬投与、気管挿管を行う。陽圧換気を行わないことが重要。
(=全身麻酔の迅速導入)。(*フルストマックでは声門上器具(ラリンジアルマスクなど)は禁忌)
局所麻酔(リドカイン)
 感染部位で_。
 アドレナリンで_。
感染部位では、局所麻酔薬は非イオン型となり、細胞内に入ってNaチャネルに作用するが、感染部位(酸性環境)ではこれが起こりにくい。

アドレナリンはα作用により血管収縮を起こすから、局所麻酔薬が(血中に入らず)長く作用することになる。
脊髄クモ膜下麻酔(ところで、腰椎穿刺と比べて細い針なので、頭痛の頻度は低め)
クモ膜下腔に。硬膜外よりは頭痛の頻度が高い(~10%)。
ーーーーーーー
低血圧は早期に起こる。
患者は「息ができない」と訴えることは多いが、横隔膜C4でなく、肋間神経麻痺によるもの。
硬膜外麻酔硬膜外腔に(量の調節は追加注入で簡単、効果発現は遅い。大量投与するので、局所麻酔中毒が起こりやすい。)【ゆっくり注入されるイメージを持つ!!】

・頭痛の副作用が起こった時に、硬膜外にモルヒネを注入する。副作用として便秘の他、短期では掻痒感、悪心嘔吐。
緩和目的でのモルヒネの限度の目安呼吸抑制で、呼吸数10未満となると、増量が適正量を超えていると解釈される。

また、疼痛管理は、まずは①解熱鎮痛薬(NSAIDs, アセトアミノフェン)→②弱オピオイド(リン酸コデイン、トラマドール)→③強オピオイド(モルヒネ、フェンタニル、オキシコドンなど)*順不同(例えば③の段階では①②の薬は適応がない)
WHO方式がん疼痛治療で、鎮痛薬使用の4原則:
①経口投与、②時刻を決めて規則正しく、③患者ごとに最適な量、④細かい配慮して(副作用対策など)。
104G42 診断と麻酔での禁忌 気胸またはブラ。亜酸化窒素は気胸や肺嚢胞などの閉鎖空がある際に禁忌(閉鎖腔の内圧が上がり拡大するため)。また陽圧換気も気胸のリスクになる。

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