内分泌(3)糖代謝と糖尿病!!!

グルカゴン負荷試験とは?

HbA1cは何を測るか。
なぜ貧血の影響を受けるか。
グルコースと結合したヘモグロビンの割合を示す。過去1,2か月の血糖を反映する(赤血球の寿命120日よりは短め)。赤血球の寿命が短い貧血(溶血、腎性、出血、貧血回復期)では低値傾向、逆に寿命が延長する貧血(鉄欠乏性、VB12欠乏性)では高値傾向となる。
糖尿病の合併症足趾壊疽
Charcot関節 変形の進んだ足病変(痛覚が低下するので外力に抵抗せず変形)
浮腫性硬化症 皮膚病変。他に黒色表皮腫、発疹性黄色腫、尋常性白斑、環状肉芽腫など多数。
Dupuytren拘縮 手掌から指に硬結ができて皮膚が進展しにくくなる。手根管症候群も合併しうる
*免疫機能は落ちるが、にきびが増える知見はないらしい。107A6

メタボリックシンドロームの診断基準

メタボリックシンドロームの診断基準【必須】男性≧85cm、女性≧90cm(臍レベルで計測)
【以下から2項目以上】
①脂質異常。TG≧150mg/dL and/or HDL-C<40mg/dL
②高血圧。収縮期血圧≧130mmHg and/or 拡張期血圧≧85mmHg
③高血糖。空腹時血糖≧110mg/dL
食事指導(デスクワークの身長170cmの場合)
 〇kcal/dayを炭水化物:蛋白:脂肪のcal比
食塩の上限、など。
食物繊維の量
1600~1900kcal/dayが適正。6:2:2
塩分は男性8g/day, 女性7g/day, 高血圧者6g/day未満。
食物繊維は20~25g/day以上が推奨されている。
糖尿病型の診断基準
*2度目の検査で同様であれば「糖尿病」
もしくは④HbA1c+①②③のいずれかであっても診断に至る。
①朝の空腹時血糖値≧126mg/dL
②75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値≧200mg/dL
③随時血糖≧200mg/dL
④HbA1c≧6.5%
*①が110~なら「境界型」とされる。
*症状があれば診断基準が緩くなるが記載は今は割愛しとく。
*②経口グルコースは既に①③④が分かって糖尿病らしい際は行わない。
糖尿病の診断に関連する検査:高インスリン抗体、膵島細胞抗体の測定、尿中Cペプチドの測定。
ほかに、合併症に関連する検査も想起すること。眼底検査、尿中アルブミンなど。

糖尿病で覚えるのは①診断基準・I, II型の鑑別ほかインスリン分泌低下or抵抗性が病態なのかは常に重要、②昏睡の鑑別、③治療・薬の種類と副作用、④妊娠に関係するもの。小児でも2型は起こるので先入観なきよう!!

インスリン↓ 
血糖値↑
1型糖尿病(基本的にやせている)
ミトコンドリア糖尿病=インスリン分泌能の低下(ケトン体+乳酸アシドーシスや難聴を合併しやすい)
インスリン↑ 
血糖値↑
2型糖尿病(インスリン抵抗性を主体とするもの=糖が足りず代償的なインスリン亢進)
*肥満なら基本的に2型。
インスリン受容体の異常
インスリン↓ 
血糖値↓
下垂体副腎不全症(副腎皮質ホルモン↓→インスリン感受性↑→インスリン↓ 糖新生↓→血糖↓)、飢餓状態
インスリン↑ 
血糖値↓
インスリノーマ(インスリン↑ → 血糖値 ↓)
インスリン自己免疫症候群(血糖値↓ → インスリン↑+自己抗体?)チアマゾールがよく関連
血糖値正常で尿糖+腎性糖尿*良性疾患であり対応不要。

【負荷試験】
インスリン負荷試験:血糖を下げる事で、成長ホルモン分泌を刺激する試験
グルカゴン負荷試験:
メトロピン負荷試験:

インスリン負荷試験低血糖ストレスを与えることで、GH, CRH/ACTH/コルチゾール系を刺激する。
視床下部性下垂体機能低下症の診断に用いる。
グルカゴン負荷試験強力にインスリン分泌刺激する。
*インスリン依存性や治療における必要性の評価に用いる。
デキサメタゾン抑制試験少量ではクッシング症候群のスクリーニング
 大量では病型の鑑別に。
Ellsworth-Howard試験PTHに対する腎尿細管の反応性をみる。偽性副甲状腺機能亢進症の鑑別に。

副腎クリーゼ=グルココルチコイドの作用が不足
甲状腺クリーゼ=甲状腺ホルモンの作用が増強


絶食試験:インスリノーマの検査に用いる。

インスリノーマの症状Whipple三徴があるときにインスリノーマを疑う。
①低血糖 ②症状があるとき血糖値50mg/dL以下 ③ブドウ糖投与で症状改善

【難しい話】*「インスリン抵抗性=食後の高血糖の持続」と解する!
早朝空腹時血糖 ↑=糖尿病は進行後、肝臓からの糖放出が恒常的に増加することによる。
昼食後2時間血糖 ↑=インスリン抵抗性に起因する、食後の糖取り込みの低下による。(*例えば、ステロイド糖尿病はインスリン抵抗性によるため、早期に食後血糖高値が出やすい。)なお、インスリン抵抗性があると、インスリン分泌が(代償的に)亢進し、のちに進行するとそれも破綻する。

作用糖尿病薬副作用
インスリン分泌 ↑スルホニル尿素(SU)(グリメピリドなど)
フェニルアラニン誘導体
低血糖
DPP-4↓→インレクチン↑(GIP, GLP-1)→インスリン↑DPP-4阻害薬
糖新生↓、インスリン抵抗性改善ビグアナイド乳酸アシドーシス(乳酸↑)
腎排泄であるため、腎機能低下をきたしている患者に禁忌になりうる。造影剤検査前は休薬する)
インスリン抵抗性改善チアゾリジン体重増加、心不全増悪 *水の貯留による。
腸での糖吸収抑制α-グルコシダーゼ阻害薬腹部膨満、下痢
近位尿細管での糖吸収↓(排泄↑)*心不全リスクを下げる効果もある。SGLT-2阻害薬脱水、尿路感染、薬疹
*腎機能低下時の治療
 SUが無効になることがある。
インスリン製剤の導入1型糖尿病の維持療法、糖尿病ケトーシスの初期治療、ミトコンドリア糖尿病、周術期の血糖値管理。*現実的には、「食事療法」の次に正答になりやすいと思われる。
ただ、だいたいは食事療法・運動療法が正解の選択肢になることが多い気がする。

意識障害*比較的シンプルな手順で鑑別 
①高or低血糖 
→ ②(高血糖であれば)ケトン体or脱水(BUN高値など)*インスリン増減があれば1または2型の検討がつく
  (低血糖であれば)インスリン増減をみると鑑別は3つくらいは挙がるが、ほかもある。

糖尿病の背景+意識障害。ケトン体+
・アシドーシス(血ガス分析すること!)
・CO2↓ Kussmaul呼吸・過換気
・腹痛、血中アミラーゼ↑
・浸透圧:正常~軽度上昇
DKA(糖尿病ケトアシドーシス)。ケトン体+であればほぼDKA
2型糖尿病でみられ、インスリンの絶対的欠乏→脂肪分解↑ ケトン体↑
・治療は①生理食塩水の補液→②即効型インスリン持続点滴(急激なインスリン→低Kや低血糖→脳浮腫、となるので注意)。
糖尿病の背景+意識障害(高齢者)
・脱水(皮膚乾燥・BUN↑)、けいれん・振戦。・pHほぼ正常、浸透圧上昇
高浸透圧血糖症候群(HHS)
高齢者の2型糖尿病でよくみられ、脱水→浸透圧↑
血糖 ↓
・交感神経↑(皮膚湿潤)、意識障害
*発症状況も鑑別するのに重要。
低血糖
例:ACTH/コルチゾール欠乏、インスリン↑(インスリノーマなど)
摂取不足・大量飲酒、後期ダンピング症候群、小児ではケトン性低血糖、先天性副腎皮質過形成など。
・1型糖尿病では:意識が朦朧としたらすぐブドウ糖内服。意識消失したら(ブドウ糖を歯肉に塗り付けて)救急車!*救急時はインスリンではない。*また、2型糖尿の治療(SUなど)でも起こりうる。
血糖 ↓
・上記症状(交感神経↑、意識障害)
・チアマゾール、ペニシラミン、カプトプリルなどの服用歴。
インスリン自己免疫症候群で、代償的にインスリン増加したタイミングで空腹時に低血糖となる。
・治療は対症療法と原因除去。
パターンとしては糖尿病性の主訴で来院した患者に、適切な検査はどれか?①動脈血ガス、血中カリウム(通常低下)、②尿中Cペプチド(急性期後の治療方針の決定の観点からは)
血漿浸透圧の基準値は2175~290mOsm/kg・H2Oである。
尿素窒素(基準6~20)は脱水を反映するので、調べる価値がある。他に血球も。