内分泌（３）糖代謝と糖尿病！！！

グルカゴン負荷試験とは？

糖尿病の合併症は？

HbA1cは何を測るか。
なぜ貧血の影響を受けるか。

グルコースと結合したヘモグロビンの割合を示す。過去１，２か月の血糖を反映する（赤血球の寿命120日よりは短め）。赤血球の寿命が短い貧血（溶血、腎性、出血、貧血回復期）では低値傾向、逆に寿命が延長する貧血（鉄欠乏性、VB12欠乏性）では高値傾向となる。

糖尿病の合併症

足趾壊疽
Charcot関節　変形の進んだ足病変（痛覚が低下するので外力に抵抗せず変形）
浮腫性硬化症　皮膚病変。他に黒色表皮腫（肥満が高度の場合）、発疹性黄色腫、尋常性白斑、環状肉芽腫など多数。
Dupuytren拘縮　手掌から指に硬結ができて皮膚が進展しにくくなる。手根管症候群も合併しうる
＊免疫機能は落ちるが、にきびが増える知見はないらしい。107A6

耐糖能異常は冠動脈疾患のリスクファクター！（境界型糖尿病であっても）107A60

メタボリックシンドロームの診断基準

メタボリックシンドロームの診断基準	【必須】男性≧85cm、女性≧90cm（臍レベルで計測）【以下から2項目以上】 ①脂質異常。TG≧150mg/dL　and/or　HDL-C＜40mg/dL ②高血圧。収縮期血圧≧130mmHg and/or 拡張期血圧≧85mmHg ③高血糖。空腹時血糖≧110mg/dL
食事指導（デスクワークの身長170cmの場合）　〇kcal/dayを炭水化物：蛋白：脂肪のcal比食塩の上限、など。食物繊維の量	1600～1900kcal/dayが適正。6:2:2 塩分は男性8g/day, 女性7g/day, 高血圧者6g/day未満。食物繊維は20～25g/day以上が推奨されている。

糖尿病型の診断基準＊2度目の検査で同様であれば「糖尿病」もしくは④HbA1c＋①②③のいずれかであっても診断に至る。	①朝の空腹時血糖値≧126mg/dL ②75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値≧200mg/dL ③随時血糖≧200mg/dL ④HbA1c≧6.5% ＊①が110～なら「境界型」とされる。＊症状があれば診断基準が緩くなるが記載は今は割愛しとく。＊②経口グルコースは既に①③④が分かって糖尿病らしい際は行わない。
糖尿病の診断に関連する検査：	高インスリン抗体、膵島細胞抗体の測定、尿中Cペプチドの測定。ほかに、合併症に関連する検査も想起すること。眼底検査、尿中アルブミンなど。

糖尿病で覚えるのは①診断基準・I, II型の鑑別ほかインスリン分泌低下or抵抗性が病態なのかは常に重要、②昏睡の鑑別、③治療・薬の種類と副作用、④妊娠に関係するもの。小児でも2型は起こるので先入観なきよう！！

インスリン↓　血糖値↑	１型糖尿病（基本的にやせている。インターフェロン治療は原因になりうる）ミトコンドリア糖尿病＝インスリン分泌能の低下（ケトン体＋乳酸アシドーシスや難聴を合併しやすい）
インスリン↑　血糖値↑	２型糖尿病（インスリン抵抗性を主体とするもの＝糖が足りず代償的なインスリン亢進）＊肥満なら基本的に2型。インスリン受容体の異常
インスリン↓　血糖値↓	下垂体副腎不全症（副腎皮質ホルモン↓→インスリン感受性↑→インスリン↓　糖新生↓→血糖↓）、飢餓状態
インスリン↑　血糖値↓	インスリノーマ（インスリン↑ → 血糖値 ↓）インスリン自己免疫症候群（血糖値↓ → インスリン↑＋自己抗体？）チアマゾールがよく関連

血糖値正常で尿糖＋	腎性糖尿＊良性疾患であり対応不要。

【負荷試験】
インスリン負荷試験：血糖を下げる事で、成長ホルモン分泌を刺激する試験
グルカゴン負荷試験：
メトロピン負荷試験：

インスリン負荷試験	低血糖ストレスを与えることで、GH, CRH/ACTH/コルチゾール系を刺激する。視床下部性下垂体機能低下症の診断に用いる。
グルカゴン負荷試験	強力にインスリン分泌刺激する。＊インスリン依存性や治療における必要性の評価に用いる。
デキサメタゾン抑制試験	少量ではクッシング症候群のスクリーニング　大量では病型の鑑別に。
Ellsworth-Howard試験	PTHに対する腎尿細管の反応性をみる。偽性副甲状腺機能亢進症の鑑別に。

副腎クリーゼ＝グルココルチコイドの作用が不足
甲状腺クリーゼ＝甲状腺ホルモンの作用が増強

絶食試験：インスリノーマの検査に用いる。

インスリノーマの症状	Whipple三徴があるときにインスリノーマを疑う。 ①低血糖　②症状があるとき血糖値50mg/dL以下　③ブドウ糖投与で症状改善

【難しい話】＊「インスリン抵抗性＝食後の高血糖の持続」と解する！
早朝空腹時血糖 ↑＝糖尿病は進行後、肝臓からの糖放出が恒常的に増加することによる。
昼食後2時間血糖 ↑＝インスリン抵抗性に起因する、食後の糖取り込みの低下による。（＊例えば、ステロイド糖尿病はインスリン抵抗性によるため、早期に食後血糖高値が出やすい。）なお、インスリン抵抗性があると、インスリン分泌が（代償的に）亢進し、のちに進行するとそれも破綻する。

作用	糖尿病薬	副作用
インスリン分泌 ↑	スルホニル尿素（SU）（グリメピリドなど）フェニルアラニン誘導体	低血糖
DPP-4↓→インレクチン↑（GIP, GLP-1）→インスリン↑	DPP-4阻害薬	ー
糖新生↓、インスリン抵抗性改善	ビグアナイド	乳酸アシドーシス（乳酸↑）（腎排泄であるため、腎機能低下をきたしている患者に禁忌になりうる。造影剤検査前は休薬する）
インスリン抵抗性改善	チアゾリジン	体重増加、心不全増悪　＊水の貯留による。
腸での糖吸収抑制	α-グルコシダーゼ阻害薬	腹部膨満、下痢
近位尿細管での糖吸収↓（排泄↑）＊心不全リスクを下げる効果もある。	SGLT-2阻害薬	脱水、尿路感染、薬疹
＊腎機能低下時の治療　SUが無効になることがある。	インスリン製剤の導入	1型糖尿病の維持療法、糖尿病ケトーシスの初期治療、ミトコンドリア糖尿病、周術期の血糖値管理。＊現実的には、「食事療法」の次に正答になりやすいと思われる。

ただ、だいたいは食事療法・運動療法が正解の選択肢になることが多い気がする。

意識障害＊比較的シンプルな手順で鑑別　
①高or低血糖　
→　②（高血糖であれば）ケトン体or脱水（BUN高値など）＊インスリン増減があれば1または2型の検討がつく
　（低血糖であれば）インスリン増減をみると鑑別は３つくらいは挙がるが、ほかもある。

糖尿病の背景＋意識障害。ケトン体＋・アシドーシス（血ガス分析すること！）・CO2↓ Kussmaul呼吸・過換気・腹痛、血中アミラーゼ↑ ・浸透圧：正常～軽度上昇	DKA（糖尿病ケトアシドーシス）。ケトン体＋であればほぼDKA 2型糖尿病でみられ、インスリンの絶対的欠乏→脂肪分解↑ ケトン体↑ ・治療は①生理食塩水の補液→②即効型インスリン持続点滴（急激なインスリン→低Kや低血糖→脳浮腫、となるので注意）。（AGが開大(12以上)に加え、浸透圧ギャップ(2Na+BUN/2.8+Glu/18が実際よりも増える)が特徴であり、同様の変化は薬物中毒などでみられることがある98C22）
糖尿病の背景＋意識障害（高齢者）・脱水（皮膚乾燥・BUN↑）、けいれん・振戦。・pHほぼ正常、浸透圧上昇	高浸透圧血糖症候群（HHS）高齢者の2型糖尿病でよくみられ、脱水→浸透圧↑
血糖 ↓ ・交感神経↑（皮膚湿潤）、意識障害＊発症状況も鑑別するのに重要。	低血糖例：ACTH/コルチゾール欠乏、インスリン↑（インスリノーマなど）摂取不足・大量飲酒、後期ダンピング症候群、小児ではケトン性低血糖、先天性副腎皮質過形成など。・1型糖尿病では：意識が朦朧としたらすぐブドウ糖内服。意識消失したら（ブドウ糖を歯肉に塗り付けて）救急車！＊救急時はインスリンではない。＊また、2型糖尿の治療（SUなど）でも起こりうる。
血糖 ↓ ・上記症状（交感神経↑、意識障害）・チアマゾール、ペニシラミン、カプトプリルなどの服用歴。	インスリン自己免疫症候群で、代償的にインスリン増加したタイミングで空腹時に低血糖となる。・治療は対症療法と原因除去。

パターンとしては糖尿病性の主訴で来院した患者に、適切な検査はどれか？①動脈血ガス、血中カリウム（通常低下）、②尿中Cペプチド（急性期後の治療方針の決定の観点からは）
血漿浸透圧の基準値は2175～290mOsm/kg・H2Oである。
尿素窒素（基準6～20）は脱水を反映するので、調べる価値がある。他に血球も。

メタボリックシンドロームの診断基準	【必須】男性≧85cm、女性≧90cm（臍レベルで計測）【以下から2項目以上】 ①脂質異常。TG≧150mg/dL　and/or　HDL-C＜40mg/dL ②高血圧。収縮期血圧≧130mmHg and/or 拡張期血圧≧85mmHg ③高血糖。空腹時血糖≧110mg/dL
食事指導（デスクワークの身長170cmの場合）　〇kcal/dayを炭水化物：蛋白：脂肪のcal比食塩の上限、など。食物繊維の量	1600～1900kcal/dayが適正。6:2:2 塩分は男性8g/day, 女性7g/day, 高血圧者6g/day未満。食物繊維は20～25g/day以上が推奨されている。

糖尿病型の診断基準＊2度目の検査で同様であれば「糖尿病」もしくは④HbA1c＋①②③のいずれかであっても診断に至る。	①朝の空腹時血糖値≧126mg/dL ②75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値≧200mg/dL ③随時血糖≧200mg/dL ④HbA1c≧6.5% ＊①が110～なら「境界型」とされる。＊症状があれば診断基準が緩くなるが記載は今は割愛しとく。＊②経口グルコースは既に①③④が分かって糖尿病らしい際は行わない。
糖尿病の診断に関連する検査：	高インスリン抗体、膵島細胞抗体の測定、尿中Cペプチドの測定。ほかに、合併症に関連する検査も想起すること。眼底検査、尿中アルブミンなど。

糖尿病の背景＋意識障害。ケトン体＋・アシドーシス（血ガス分析すること！）・CO2↓ Kussmaul呼吸・過換気・腹痛、血中アミラーゼ↑ ・浸透圧：正常～軽度上昇	DKA（糖尿病ケトアシドーシス）。ケトン体＋であればほぼDKA 2型糖尿病でみられ、インスリンの絶対的欠乏→脂肪分解↑ ケトン体↑ ・治療は①生理食塩水の補液→②即効型インスリン持続点滴（急激なインスリン→低Kや低血糖→脳浮腫、となるので注意）。（AGが開大(12以上)に加え、浸透圧ギャップ(2Na+BUN/2.8+Glu/18が実際よりも増える)が特徴であり、同様の変化は薬物中毒などでみられることがある98C22）
糖尿病の背景＋意識障害（高齢者）・脱水（皮膚乾燥・BUN↑）、けいれん・振戦。・pHほぼ正常、浸透圧上昇	高浸透圧血糖症候群（HHS）高齢者の2型糖尿病でよくみられ、脱水→浸透圧↑
血糖 ↓ ・交感神経↑（皮膚湿潤）、意識障害＊発症状況も鑑別するのに重要。	低血糖例：ACTH/コルチゾール欠乏、インスリン↑（インスリノーマなど）摂取不足・大量飲酒、後期ダンピング症候群、小児ではケトン性低血糖、先天性副腎皮質過形成など。・1型糖尿病では：意識が朦朧としたらすぐブドウ糖内服。意識消失したら（ブドウ糖を歯肉に塗り付けて）救急車！＊救急時はインスリンではない。＊また、2型糖尿の治療（SUなど）でも起こりうる。
血糖 ↓ ・上記症状（交感神経↑、意識障害）・チアマゾール、ペニシラミン、カプトプリルなどの服用歴。	インスリン自己免疫症候群で、代償的にインスリン増加したタイミングで空腹時に低血糖となる。・治療は対症療法と原因除去。