内分泌(1)パソプレシン・アルドステロン・コルチゾール

ヤマ場=
①プロラクチンとGHを中心とした下垂体腺腫。ドパミンに注意する。
②ADHとNaはセット。尿崩症は高Naで調べる項目は決まっている。SIADHは低Naで症状もわかりづらい。

GHは血中Pを 増やす。(尿細管から出るのを減らして骨を育てるイメージでよし)
PTHは血中Pを 減らす。HCO3- を 減らす。 Caは 増やす。(尿細管で再吸収増えるのはCaのみか(?))

高P 低Ca副甲状腺機能低下症 慢性腎不全(活性化ビタミンD↓によりCa↓&腎からのP排泄↓血清P↑)
高Pのみ先端巨大症など
低P 低Caくる病 ビタミンD欠乏 吸収不良症候群 尿細管性アシドーシス
高P 高Ca悪性腫瘍の骨転移・多発性骨髄腫 長期臥位による急性骨萎縮など
低K アルドステロン症:多尿(*中枢性尿崩症ではKは減らない)
クッシング病:白血球数や血糖 ↑
甲状腺髄様癌(MEM2などで)ではカルシトニン↑ であるが、Caは軽度低値~正常。

【ドパミン】=視床下部から。

視神経管の間に下垂体で、下の空洞は蝶形骨洞。
視床下部の障害で、増える下垂体前葉ホルモンはPRL。ドパミンによる抑制が外れることによる。
【下垂体領域の占拠性病変の鑑別】

妊娠後期の発症 自己免疫素因(何らかの自己抗体など) 炎症炎症(リンパ球性下垂体前葉炎 IgG4+らしい)
*シーハン症候群との違いに注意。
ACE ↑ 尿崩症の合併など 鞍上部に好発肉芽腫性(サルコイドーシス)
非対称性の腫大。造影は均一。下垂体腺腫や胚細胞腫瘍、頭蓋咽頭腫、膿疱

①PRLに対して:
ドパミン(TRHを下げる作用もある)
ブロモクリプチン(ドパミン↑。プロラクチノーマ治療にも使われる)
カベルゴリン(同上)
シーハン症候群(下垂体×)
PRL ↓
(月経不順)
②PRLに対して:
TRH ↑
甲状腺機能低下(TRH↑)
ハロペリドール、クロルプロマジン、スルピリド(ドパミン↓)
制吐薬(ドパミン↓)、スルピリドは消化性胃潰瘍薬でもある。
視床下部の圧排など損傷(ドパミンがここから分泌されるため)
Chiari-Frommels症候群
PRL ↑
(乳汁分泌、月経不順)
③GHに対して:
先端巨大症でドパミン(ブロモクリプチン)
糖(GH自体は血糖値を上げることで恒常性維持にかかると解釈しやすい)
*先端巨大症では、糖負荷でGH ↑(=糖負荷試験)
プロプラノール
ソマトスタチン(薬で、オクトレオチドというのがある)
先端巨大症でドパミン作動薬
GH ↓
④GHに対して:
ドパミン (→ GHRH)*先端巨大症では逆なので薬になる。
インスリン
アルギニン(アルギニン負荷試験)
先端巨大症で糖負荷、TRH負荷。
GH ↑
(IGF-I↑)
⑤Pに対して:
PTH(→血中Ca ↑、血中HCO3 ↓=これは排泄による)
*副甲状腺機能低下では、Ca↑、P↓ HCO3↓
P ↓
⑥Pに対して:
GH(→骨をつくるために、と解せる。排泄↓)骨↑ 筋肉↑ 脂肪は↓(分解促進)
*GH産生腺腫はPRL産生に次いで多い下垂体腺腫。
  耐糖能異常、心肥大、高P、手根管症候群(手のしびれ)などきたす。
P ↑

「R」が付くのは視床下部のだが、ドパミンが入っているのが少々ややこしい。

視床下部下垂体前葉       
TRH
CRH
GnRH
ドパミン
GHRH
ソマトスタチン
TSH(TRHにより促進、ソマトスタチンにより抑制)
ACTH(CRHにより促進)
LH, FSH(GnRHにより促進)
PRL(TRHにより促進、ドパミンにより抑制)
GH(GHRHにより促進、ソマトスタチンにより抑制)

急性ストレスにより、性腺系のホルモンは低下する。LH/FSHとも下がる。ストレスで無月経となることを思い出すこと!

副腎不全では(血中アルドステロン↓により)血中Naが下がる。
副腎不全が疑われる状況での甲状腺ホルモンの単独補充は、副腎クリーゼを起こす危険があり禁忌である。

尿崩症のうち、中枢性尿崩症では、水分が排泄されるので、(水分が減って)血清のNa濃度が上昇する高張性脱水である。
 

先端巨大症75g経口グルコース負荷試験(で抑制されない)。IGF-I測定。Hardy手術が第一、薬物はソマトスタチン誘導体(オクトレオチド、ランレオチド)、GH受容体拮抗薬、ドパミン作動薬など。
合併症多数(高血圧、耐糖能異常、高TG、睡眠時無呼吸、しばしばPRL↑、骨代謝異常→血中P↑、手根管症候群、OA、大腸ポリープ合併)

多尿ときたら、Na, K, Ca, MRI, 尿糖, 夜の尿意!そして尿比重!(ADHはその次に考える)。尿崩症だとしたら、薄い尿。

・尿崩症を考えるには、まずはNa濃度(=超重要)、ADH負荷、Ca, K濃度、病歴、MRIが重要。除外で糖尿病、肝硬変による浸透圧↓を想定する。尿糖(-)であれば糖尿病は否定し、MRIと視野検査の優先度は高い。

・肝硬変でADHは上がる(浸透圧低下により脱水傾向になるからとして理解できる)。
*ADHを考えるときは、(血中の)水分量をイメージすることが大事っぽい。
・口渇があるのは、糖尿病だけでなく、尿崩症でも。
・尿崩症や心因性多飲は水利尿。尿浸透圧が血漿浸透圧よりも低い。

口渇+ 血糖値↑ 尿糖(+)。浸透圧利尿。
*尿糖(-)であれば即、DMを否定してよい。
糖尿病
頭蓋咽頭腫・視床下部腫瘍(ADH産生腫瘍でない!)やリンパ球性下垂体後葉炎で急激に発症。*血中Na↑(+薄い尿)
・デスモプレシン(人工ADH)により改善(尿浸透圧↑)=”ADH負荷に反応し尿濃縮” 
・T1強調像で下垂体後葉の高信号が消失。ADH分泌が高張食塩水で誘導されない。
尿崩症(中枢性)
 治療はデスモプレシン
高Ca、低K、リチウムによる。血中Na↑(+薄い尿)
*サルコイドーシスは場所によっては中枢性、Ca↑によって腎性。
・バスプレシン試験で改善しない(尿浸透圧↓<血漿浸透圧のまま)
尿崩症(腎性)
 治療はサイアザイド
血中Na ↓(尿も血もどっちも薄い)。夜の頻尿はない。
*夜起きて頻尿があれば即、心因性多飲を否定してよい。
心因性多飲
 治療は水制限
ダイエットなどの動機があったり。利尿薬の服用の可能性
ところで低Naをきたす疾患としては、副腎不全(=Na喪失)やうっ血性心不全・肝硬変・ネフローゼ(=水分貯留)などある。
ほかに、アルドステロン症などで低Kをきたすと、(尿濃縮の低下により)夜間頻尿を起こすときがある。

補液の成分を考えるとき、Na濃度は重要。

尿崩症の補液は?Naは高いので、補液は細胞内液補充を目的に、5%ブドウ糖液。
等張性脱水の補液は?Na正常・浸透圧正常で、細胞内外液が失われたので、生理食塩水に近い組成の輸液。
 (副腎不全(ステロイド欠乏)の際も同様。低血糖時はブドウ糖追加)
低張性脱水の補液は?Na低下、浸透圧低下しているので、細胞外成分の補液が必要。

ADH作用の過剰は2種類を想起するが同じ病態=ややこしめなのでしっかり!(尿量、血圧、尿中と血中のNaは??)重要なのはNaである。あと治療。とにかくNa。ADHが関わりそうならNa。あと濃い尿。

SIADHはわりと検査値的に難しい。Naが低い。症状もあいまい。

下垂体後葉または異所性にADH↑
・Na
・Cl
・K
・尿量
・血圧
・脱水
・尿と血液の浸透圧
☆水浸し。ADH ↑の代わりにRAA ↓ となり色々と正常。
Na ↓ (希釈。アルドステロン↓による)→低Naが症状の原因!
Cl ↓ (希釈。)
K 正常(希釈による↓とアルドステロンによる↑が相殺)
(あとヘマトクリットが下がる)
尿量:正常
血圧:正常
脱水:なし(浮腫もなし)
尿の浸透圧>血清浸透圧(*尿は濃くなる。尿量は増えないが)。浸透圧は変わる!!
SIADHの症状と治療は?
*注意することは
低Na血症による倦怠感、頭痛、食欲不振、けいれんなど
 治療は、水分摂取制限が基本。デメクロサイクリン(ADH拮抗するテトラサイクリン系)、モザバプタン塩酸塩(異所性ADHの際のみ。バソプレシン受容体拮抗薬)、フロセミド+3%食塩水投与。*急激なNa補正は橋中心髄鞘崩壊(=脱髄)を起こすため慎重に行う。
SIADHの原因①肺癌などの悪性腫瘍でADHが異所性分泌、頭蓋内疾患によるADH分泌亢進、肺、中枢神経系でADH分泌抑制の障害。②薬剤性(抗うつ薬、クロフィブラート(TG↓薬)、ビンクリスチンなど)。*特発性もあるので、SIADHの診断にこだわるよりも、低Naに対する対処(水分制限&急激なNa補正は注意)が重要な場合もある。

パソプレシンの亢進は、高血圧をきたさない。(名前の意味と一致していない)

副腎|①続発アルドステロン症(結構いろいろ種類)は血圧正常②褐色細胞腫はK正常③リドルは偽性(甘草)と同類ーカリウムと血圧変動に着目して鑑別する!

*血圧変動はバソプレンでは起こらないから、もしあればアルドステロン系(やコルチゾールやカトコラミンとか)を疑う。
・Kが低値の時は、筋力低下や夜間尿をきたす→スピロノラクトンが「K保持利尿薬」で好ましい。
*代謝性アルカローシスをきたす(K↓ H↓)

RAA系の関与する病態

アルドステロン作用 ↓ アルドステロン合成不全
Na ↓ K↑ 、脱水、嘔吐
先天性副腎皮質過形成(21α-hydroxylase欠損症:塩喪失型)
*Naが喪失型として名前を覚える(=アルドステロンの合成不全)
・アルドステロン↓ コルチゾール↓ 17-ヒドロキシプロゲステロンは高値
アルドステロン症( K↓)レニン↓ 
アルドステロン↑ 
血圧↑
【原発性アルドステロン症】アルドステロン産生腺腫や副腎皮質過形成
*アルドステロンから始まり、すべて自然。
*以下の検査ではすべて「反応が不十分」。
①カプトプリル負荷試験:AII阻害でも自律的アルドステロン産生が減らない。②フロセミド立位負荷試験:循環血液を減らし交感神経上げてもレニン低値。③生理食塩水負荷試験:循環血液量を増やしてもアルドステロン産生減らない
アルドステロン症(K↓)レニン↑
アルドステロン↑ 
血圧は正常
【続発性アルドステロン症】*レニンから始まるが血圧正常なことに注意。
① 循環血液の低下(出血・脱水・うっ血性心不全・肝硬変)
①’ Bartter症候群、偽性Batter症候群、Gitelman症候群
(*バターやジャムは後からくるので続発でよいか。)
アルドステロン症(K↓)レニン↑
アルドステロン↑ 
血圧↑
②腎血流の低下(腎血管性高血圧症)*これもレニンから始まり自然な病態。
アルドステロン症(K↓)レニン↓
アルドステロン↓
血圧↑
【偽性アルドステロン症】*本来のアルドステロンとレニンは下がる。自然な病態
①甘草に含まれるグリチルリチンによりアルドステロン受容体活性化。糖代謝異常+
②リドル症候群(遠位尿細管Naチャネル亢進)
レニン↑
アルドステロン↑
Kは正常
血圧↑
褐色細胞腫(K正常!!)
*→末梢動脈の収縮で腎血流↓+腎刺激→ レニン↑ アルドステロン↑
レニン低~正常
アルドステロン低~正常
K低下傾向
血圧↑
クッシング症候群
*鉱質コルチコイド作用として理解できる。ほか特徴的な症状。
レニン低
アルドステロン高
17α-水酸化酵素欠損症(鉱質コルチコイド過剰・性ステロイド欠乏)
 先天性副腎過形成のひとつ。性腺の発達障害。
低カリウム
の他の鑑別
バセドウ病:低K性周期性四肢麻痺+。高血圧は高度なことは少ない。
続発性アルドステロン症で、循環↓に起因するものおよびBatter, 偽性Batter, Gitelmanでは血圧正常であることに注意。
褐色細胞腫ではKが正常であることに注意。ほかは比較的自然。
基本的にはNa↑であるが、鑑別でクリティカルではなりっぽい(?)

マイナー知識:
原発性アルドステロン症は、対側のアルドステロンを低値とするが、ACTHには影響しない。
(副腎性のクッシングでは、ACTH抑制により対側の副腎機能が抑制される。*下垂体性でも同様)
*クッシング→鉱質コルチコイド作用あり、しかし逆はない(鉱質コルチコイド→ACTHには関係しない)と解釈しても覚えるときは良さそう。

コルチゾールの作用の細かいところまで覚えるべきだが、耐糖能異常や高血圧があれば、クッシング関係を念頭に!例:KW 色素沈着→ACTH、Na↓

免疫関係好中球の増加。好酸球の低下。免疫抑制であるが、好中球が増えることには注意。
覚えにくいクッシングの症状筋力低下=蛋白異化の亢進→筋肉の萎縮
血液検査白血球↑
ACTH試験(*コルチゾール分泌障害をみる試験であり、アジソン病に用いる。)
アジソン病所見【*アジソン病=原発性副腎皮質機能低下症。副腎の病態であり、すべての副腎皮質ホルモンが低下する】
白血球↓ 好酸球増加。低血糖 低血圧 低Na 高K 口腔粘膜と四肢・体幹皮膚に色素沈着
体重減少。
メモ:ACTHは”下垂体性”クッシングなどでも増える。
アジソン病とシーハン症候群で異なるところ副腎皮質機能不全に由来するアジソン病と比べて、シーハン症候群ではアルドステロンは正常であり、Kは保たれる。
(シーハン症候群→副腎皮質機能↓→水利尿↓→Na↓は起こるらしい)
アジソン病と甲状腺機能低下で異なるところ臨床所見では「元気ない」感じであるが、甲状腺機能低下などでは「体重増加」
アジソン病の原因自己免疫機序 および 感染症(結核、真菌やウイルス)
 副腎結核では、両側の副腎に石灰化を認めることが多い。
なお、「ストレスを契機に急性副腎不全」などもありうる。とくにステロイド長期服用の場合。
筋力低下をきたすホルモン異常コルチゾール↑ 甲状腺機能亢進・アルドステロン症(低K血症)
ほかに、Zollinger-Ellison症候群(ガストリン高値)なども下痢により低K。
耐糖能異常をきたすホルモン異常コルチゾール(→インスリンに拮抗)、グルカゴノーマ、インスリノーマ、ソマトスタチノーマ。
Basedou病(腸管で糖吸収↑、肝臓で糖新生↑にょる食後高血糖をきたす)
褐色脂肪腫、先端巨大症
原発性アルドステロン症(アルドステロン過剰によるインスリン抵抗性ほか低Kによるインスリン分泌低下を起こすことがある)
多毛症をきたすホルモン異常①男性性毛型多毛症
・クッシング症候群、PCOS(多嚢胞性卵巣症候群。卵巣由来のアンドロゲン)
②非性毛型多毛症
・神経性食思不振症
デキサメタゾン抑制試験
(0.5もしくは1が”低用量”)
CRH試験
ACTH↓ 血中DHA-S↓
 尿中17-KS 不変~↓
コルチゾール抑制なしACTH無反応副腎腺腫
ACTH↓ 血中DHA-S 不変*
 尿中17-KS 不変~↓
コルチゾール抑制なしACTH無反応副腎過形成
ACTH↓ 血中DHA-S↑↑
 尿中17-KS ↑↑
コルチゾール抑制なしACTH無反応副腎癌
ACTH↑ (or正常) 血中DHA-S↑
 尿中17-KS ↑
sコルチゾール抑制なし**
高容量デキサメタゾンであれば抑制ある
ACTH↑↑(過剰反応)下垂体性
ACTH↑↑↑ 血中DHA-S↑
 尿中17-KS ↑
コルチゾール抑制なしACTH無反応異所性ACTH
*副腎腺腫や過形成では、限局しているから、限局したステロイド上昇でありDHA-Sは正常~低下、尿中17-KS正常or低下と解釈してよい。
(同様に、副腎腺腫や過形成では、ほかで見られるようなアンドロゲン症状はあまりみられない)
**下垂体からのACTHの自律産生は、比較的弱いのでネガティブフィードバックを多少受けると解釈すればよい。
コルチゾール高値 + デキサメタゾン(低用量)負荷試験で抑制あり正常、肥満など
メチラポン試験(コルチゾール産生の抑制薬)下垂体腺腫であればACTH↑↑
ACTH試験反応がなければアジソン病など
デスモプレシン(バソプレシン)も診断に用いられることがあるが詳細不明。下垂体性ではACTHが1.5倍以上となるらしい。

褐色細胞腫(パラガングリオーマ)*あまり臨床所見が一筋縄にいかない。


所見「高血圧の発作」はKW。
力を入れたり、運動時に発作が起こる。また、著しい高血圧(200mmHgとか)もヒントになる。
診断131I-アドステロールシンチは利用される
造影は発作を誘導するため禁忌。
画像から褐色細胞腫が疑われた場合は、他の副腎疾患との鑑別が需要。(例:デキサメタゾン抑制試験など)
治療まずはα遮断が優先される(末梢の血管を緩める)。次にCa拮抗薬も。β単独は禁忌。