精神科(工事中)

基本事項(QB一周目問題)

・意識、知覚、思考、感情、意欲と行動、記憶。
*「思考障害」「自我障害」などとカテゴリにわけて考える。
・パニック障害は、予期しない状態で、反復して起こる。(*パニック発作は、予期された場所で起こるものも含む概念)
・問題解くうえで、頭の片隅に、器質性疾患の可能性を考える事。

高齢者の妄想(統合失調症を思わせる場合であっても好発年齢で全くないため)で考えるのは、「妄想性障害」、「遅発性統合失調症」(一応)、症状があれば認知症が鑑別に挙がる。統合失調症は幻聴が必須。うつ病に現れるのも「妄想」ではある。

せん妄のリスクファクターは?かなり多様である。喫煙自体はリスクではない(断煙つまりニコチン離脱はリスク)。認知症・脳血管障害・内分泌疾患・電解質異常とくに高Ca低Na・脱水・低栄養・低酸素・低血糖・肝腎疾患・SLEなど、高齢・術後・熱傷・うつ状態・不安、アルコール・抗コリン、ステロイド、H2ブロッカー、ベンゾジアゼピン系・抗腫瘍薬、入院、ICU、感覚遮断やストレスなど。
せん妄の治療抗精神病薬が第一選択。(例:リスペリドン、クエチアピン、オランザピン)
*ICUから移せる場合は「一般病棟に移す」も解答になりうる。夜間明るくするのは逆効果。
認知症とせん妄の鑑別せん妄では意識障害を認めるが、認知症では認めない。
原因となったストレスを除けば治るとされる:適応障害。ストレスが除去されれば6か月以内に症状が治まるとされている。ストレスから3か月以内に発症。抗うつ薬は必須ではなく、ストレスからの解法が基本。適応障害では、(うつ病と異なり)休日は趣味を楽しめる。
自我障害とは(112F15)例は?自我意識(特に能動性の意識)の減弱。言い換えれば「自分と他者の区別することが障害される」。①離人症(実感がない)、②解離(多重人格など自己同一性の障害)、③させられ体験(作為体験=統合失調症でみられ、記憶障害は伴わない)。*自我障害と対比させて「思考障害」。
思考障害の例連合弛緩、観念奔放、保続(考えの切り替え困難)、迂遠(瑣末なことに拘り思考目標に達しない)
統合失調症でみられる症状思考の異常=一次妄想(妄想気分、妄想着想など)と二次妄想(誇大妄想や被害妄想など)
思考過程の異常として、連合弛緩、滅裂思考、思考途絶。
思考体験の異常として、作為思考。
知覚の異常として、幻聴など。感情の異常は自閉的。感情鈍麻、疎通性欠如、両価性、無関心、抑うつ、自殺企図。意欲の異常として、緊張性昏迷(意識清明であるが自発的行動が停止、昏迷=反応しない)、拒絶、独語。作為体験。自分が感じ・考えて行うという意識の欠如
*特異性が高いのは、「話しかけ、応答、自己の行為に口出すかたちでの」幻聴。など。シュナイダーの一級症状を参照すること。
退院後はデイケアなど。
統合失調症の予後因子予後良好=気分障害の既往・家族歴あり。病前の社会適応能力・知能指数高い。循環気質(開放・社交的・気分障害になりやすい)。誘因があって高年齢で急性発症、陽性症状メイン。
(統合失調症の家族歴は予後不良因子であるが、気分障害の背景は良好因子である。)
気質とはパーソナリティのうち、先天性である部分を気質という。(気質に環境因子が加わってパーソナリティとなる。)気質+環境=パーソナリティ。
心気障害とは「自分は重篤で進行性の病気にかかっているはずだ」
季節性うつ病日照時間の短い季節に起こる(秋~冬)意欲の低下。ときに、過眠、過食。
春に消失する。治療では高照度光療法が有効。
思考途絶
思考制止
観念奔放
行為心迫
思考途絶→統合失調症。思考が突然止まること。
思考制止→うつ状態。思考が遅いこと。
観念奔放→躁状態。思考が次々湧いて全体としてまとまらないこと。(統合失調症ではなく)
行為心迫→躁状態。目的の一貫性なく行動する。
連合弛緩
滅裂思考
妄想着想
言語新作
連合弛緩→統合失調症。考えのまとまりがない。ひどくなると滅裂思考→言葉のサラダ
滅裂思考→統合失調症。重症では言葉のサラダ、となる。(*これは観念奔放ではない)
妄想着想→統合失調症。突然浮かんだことを意味を持って確信する。
言語新作→統合失調症。意味不明の自分にしかわからない言葉や文字をつくる。
感情失禁ささいなことで喜怒哀楽があらわれる。脳血管障害でみられる。
両価性相反する感情を同一対象に持つ。例:愛情と憎悪。
統合失調症や境界性人格障害(パーソナリティ障害)など。
被影響体験統合失調症に特徴的な自我障害「他者に考えを吹き込まれる」。
緊張病とは統合失調症でみられる。双極性障害、発達障害、脳の器質的疾患でも起こりうる。ベンゾジアゼピン系が有効。カタレプシー、反響現象、常同、昏迷、拒絶・無言など。運動における意思の障害として捉える。
強迫性障害わかっているのにやめられない。強迫観念。「鍵をかけたのか、何度も確認」
罪業妄想うつ病にみられる。罪を犯したという妄想。
転換強い心因によって、身体機能に障害があらわれる。失声など。異常行動も。
(心因性のストレスが、身体反応に置き換わるので、「転換」らしい。意識下で起こるので失神は起きないらしい。)
解離人格や心がひとつに統合できない状態。(転換と同様、強い心理ストレスは原因。解離ではパニックにはならない。)
心気障害身体表現性障害とも。「重大な疾患に罹患しているのではないか」と確信する。
妄覚とは錯覚(=実在するものを間違って知覚)と幻覚(実在しないものを知覚)をあわせていう。
一次妄想、二次妄想一次妄想とは、その考えが起こった理由を説明できないもの(例:猫が通ったから世界が)
二次妄想とは、患者真理から理解できるもの(例:抑うつ気分から剤業妄想、など)
追想とは?記憶の要素のひとつであり、「思い出すこと」(=記銘・保持されたものを再び意識に戻すこと)
多幸症は認知症や進行麻痺で起こる。躁で起こるものではない。
非定型精神病統合失調症と躁うつ病でない精神病を意味する。意識混濁や意識変容、錯乱状態を示すものが多い。
重度ストレス反応の種類①PTSD(外傷後ストレス障害)
②急性ストレス障害
③適応障害=短期の抑うつ状態。ストレスから解放されると治る。
PTSD(の期間)極めて強烈な体験の後に、4週間以上持続して①再体験(フラッシュバック・悪夢など)、②回避・麻痺(場所を避ける・感情の麻痺)、③過覚醒(不眠・易刺激性など)が続く。
不登校の治療(適応障害と捉えて)*まず、統合失調症などがないか考える。
言語化が難しいので、認知療法よりも、箱庭療法、遊戯療法。また家族に対して家族療法。
神経性食思不振症の症状無月経、むちゃ食いと自己誘発性嘔吐。胸郭傾向、抑うつ傾向。治療時はPやVB1投与など。
*粘液水腫はまれ(=甲状腺機能低下症の症状、ムチン蓄積)。
食思不振症による無月経時の鑑別下垂体や性腺機能低下による無月経の場合は、恥毛・腋毛の脱落や乳房萎縮がみられる。
が、神経性の食思不振症ではみられない。
神経性食思不振症の電解質変化コレステロールと肝臓酵素のみが上昇。(ほかは大体下がる。)
血糖が下がりがち→GHやコルチゾールは上昇
むずむず脚症候群と治療。高齢者によくみられる(女性に多い)。下肢を動かしたいという強烈な欲求で入眠が障害される。ドパミン作動薬(やベンゾジアゼピン)が有効。鉄欠乏性貧血や妊娠に合併するものもある。パーキンソン病治療薬(プラミペキソールなど)も。
ナルコレプシーの症状と治療睡眠発作、情動脱力発作(例:驚いて倒れるなど)、金縛り。治療は、三環系抗うつ薬(情動脱力発作を防ぐ)、精神刺激薬(昼間の覚醒↑。例:メチルフェニデート=リタリン)
ナルコレプシーと他の睡眠障害の鑑別と治療夜眠れないなど、睡眠覚醒リズム障害と考えられれば、治療として高照度光療法や睡眠導入薬は有効。
①夢中遊行症と
②レム睡眠行動障害の鑑別
①夢中遊行症=non-REM睡眠中(深い睡眠中の行動で、再び就眠する。恐怖感や翌朝の記憶はない)。小児に多い。睡眠の最初の3時間。夜驚症も同じく。
②レム睡眠行動障害=REM睡眠中の行動で、覚醒可能で「夢を見ていた」と答える。翌朝の記憶がある。暴力的な動作がある。高齢の男性に多い。朝方に多い。器質性脳疾患でも起こる。
アスペルガー症候群と自閉症の鑑別小児自閉症では言語の発達に遅れがある・精神遅延がある。アスペルガー症候群では言語発達に遅れはなく身辺の自立は良好である。あわせて自閉症スペクトラム障害、人見知りはない。反復行動+
選択緘黙(かんもく)とは学校など社会的状況では話すことができない。3歳頃発症することが多い。
Tourettes症候群の症状と治療音声チック(時に汚言症)と多彩な運動チック。チックは睡眠中はない。4~11歳頃に発症し10代後半で落ち着くことが多い。症状の指摘は禁忌(環境で症状は変わる)。治療は抗精神病薬(リスペリドン、ハロペリドール、アリピプラゾールなど)
ちなみに、レム睡眠は新生児で最も多く成長に従い減少する。抗重力筋の緊張はレム睡眠では低下する。

疾患を特徴づける質問

国試では職場に嫌がらせをする人はいないらしく、いるとしたら「妄想」となるらしい。

「以前は楽しかったことを楽しめなくなったように感じますか」うつ病
「ひどく気持ちが落ち込んで、それが何日も続いていますか」うつ病
「嫌な情景が浮かんでくることがありますか」心的外傷ストレス障害
「自分の考えがすべて、周囲の人に伝わっている」統合失調症を強く示唆(思考奪取、考想奪取)
「家の前に立っている人に、狙われていると(確信している)」統合失調症を強く示唆(妄想知覚)
「鍵をかけたのか、何度も確認しないと気が済みません」強迫性障害
「何を食べても同じような感じで、砂をかんでいるようです」離人症(自我意識の異常)
*自分の体験の実感がない。
統合失調症、うつ病、不安発作など。
「重大な疾患に罹患していると確信している」心気障害(身体表現性障害)
「大笑いすると突然全身の力が抜けます」「会議中突然寝ます」ナルコレプシー(情動脱力発作がある)
「自傷行為を繰り返し、不安定。極端な行為とひどく相手を責める男女関係を繰り返した。家族の前で車に飛び込もうとする。」境界性パーソナリティー障害
(典型的エピソード)
情動脱力発作=カタプレキシーといい、ナルコレプシーに伴い発生することが多い。
カタレプシー(catalepsy)とは、他動的な無理な姿勢をそのまま取り続けるもので、緊張病症候群によくみられる。
ジストニア(異常な―筋緊張)、ジスキネジア(異常なー運動)、アカシジア(絶えず歩き回る・足がむずむずする)

薬のリスト

抗不安薬治療導入期に恐怖・不安・身体症状を緩和するのに有効
例:ジアゼパム(ベンゾジアゼピン系)
気分安定薬双極性障害。
例:バルプロ酸、炭酸リチウム、カルバマゼピン(抗てんかん薬でもある)
三環系抗うつ薬副作用として口渇(コリン作用)
例:イミプラミン
SSRIうつ病。不安障害にも用いられる。
副作用で嘔吐が起こり易い(胃腸管や延髄の嘔吐中枢に作用する)。
非定型抗精神病薬統合失調症に用いるものを言う。
例:リスペリドン・パリペリドン:(副作用に高PRL、手指振戦=ドパミン阻害による)
オランザピン・クエチアピン・クロザピン(クロザリル):(耐糖能異常起こし糖尿病に禁忌)
アリピプラゾール:(副作用に不眠、アカシジア)。抗PD薬はときに予防的投与される。
*セロトニンやヒスタミンH1阻害にょる食欲↑肥満もある。副作用で高熱あり。
抗PD薬精神病薬の副作用(ドパミン↓)に対しても用いられる。副作用でしばしばせん妄。
抗うつ薬例:イミプラミン、バロキセチン。モノアミン(NAとセロトニン)増加。
「モノアミン再取り込み阻害剤」である。
抗てんかん薬例:フェニトイン(強直間代発作や部分発作に効果)、カルバマゼピン(気分安定薬でもあり躁状態にも効果)。
中枢神経刺激薬(メチルフェニデート)リタリンと徐放性製剤がある。リタリンはナルコレプシーのみ。徐放性剤はADHD(ただし行動療法が優先)に用いられる。(かつてリタリンはうつ病への適応があった。)
心理教育病識を欠如した患者に対してまず行うべき。統合失調症など。
精神依存のみある薬物コカイン、大麻、アスピリン(など鎮静剤)、カフェイン
精神依存と耐性+。*耐性とは薬物を繰り返すと効果が減ること。
覚醒剤、幻覚剤・LSD、有機溶媒
精神依存+身体依存+耐性オピオイド、バルビツール、ベンゾジアゼピン、アルコール、ニコチン。
離脱症状
反跳現象
フラッシュバック
逆耐性現象
・覚醒剤使用を中断したときの症状(傾眠、脱力、無気力=これらは身体症状ではないことに注意)を離脱症状ではなく反跳現象と呼ぶ。(睡眠抑制など覚醒剤効果が解除されることによる)
・覚醒剤使用中の幻覚など異常体験が、感情的ストレスなどで再発することがありこれをフラッシュバックと呼ぶ。
・長期の覚醒剤使用により、少量の覚醒剤で容易に再燃するようになる現象。
アルコール多飲の病態3つ①ウェルニッケ脳症=B1欠乏、外眼筋麻痺・小脳失調・意識障害
②コルサコフ症候群=B1欠乏、作話のある認知症
③葉酸欠乏→巨赤芽球性貧血、全体的栄養不足とくにナイアシン欠乏→ペラグラ
アルコール依存からの離脱飲酒中断後3日目ごろから、交感神経↑↑。震え・発汗・不安・不眠・嘔吐・イライラ・集中力の低下・虫の幻覚。設問上は、「大酒豪の入院」など。意識障害や幻覚は後期(断酒後2-4日)。
・アルコール幻覚症では、意識清明で幻聴と著明な不安があらわれる。
(治療はベンゾジアゼピンとビタミンB群投与。抗不安薬が不十分なら抗精神病薬も。)
ベンゾジアゼピンがアルコールに変ってGABA受容体に結合することで急激な変化(離脱)を避ける。*なお、通常のせん妄ではベンゾジアゼピンは症状を悪化させる。
単純酩酊と異常酩酊単純酩酊は、普通の酔い方=発揚・酩酊・泥酔・昏睡。
異常酩酊は異常=酔っぱらって暴れる。(以上の2種類が「急性アルコール中毒」のパターン)
CAGEスクリーニングとはアルコール依存症のスクリーニングのための質問。(設問文中にあればアルコール依存)
Cut down(飲酒量を減らしたいと感じるが減らせない)、Annoyed(周囲から飲酒を非難されいらいら)、Gulty(飲酒に不快感か罪悪感)、Eye-opener(朝まっさきに飲酒する)
睡眠薬ベンゾジアゼピンが主な成分。依存症がありうる。離脱症状としては、不安・振戦・けいれん・せん妄・幻覚妄想がある。不眠も。
精神病症状に対して非定型抗精神病薬が処方されるが、病識があれば精神病症状とはならないみたい。
バルプロ酸の適応:全般発作、双極性障害、片頭痛の予防。副作用として高アンモニア血症がある。

薬の副作用については110D16の解説にまとまっている。

失行と遂行機能障害まとまった一連の動作を行うことが「遂行」。
常同行動がみられる認知症前頭側頭型認知症。毎日同じ時間に決まったコースを歩く(周遊する)など。
レム睡眠行動障害レビー小体型認知症やパーキンソン病で、レム睡眠期に(筋が弛緩しておらず)筋活動が抑制されず叫んだり、暴れたりすることがある。
性格変化を伴う認知症前頭側頭型認知症(とくにPick病など)。ほかに、神経梅毒は(治療可能な認知症として)常に鑑別に入る。
うつ病と認知症の鑑別記銘力の障害の有無。
高次脳機能障害での心理検査WAIS(Wechsler成人知能検査)*知的障害の有無をみるが成績良好の場合も少なくない。
血管性ならCT、認知症を見るのにNMSTなども想起すること。
器質性精神障害で特徴的な精神徴候保続=考えの切り替え困難(例:えんぴつの後に時計を見せても「えんぴつ」と言う)。前頭葉障害で多い。
迂遠=瑣末なことにこだわり要領よく目標に達しない。(高齢、てんかん、強迫性パーソナリティー障害でも起こる。)
脳以外の器質性疾患による精神病(呼び方も)「症状性精神病」と呼ばれる。特に、急速に進行したときに疑う(症状よりは、検査値から推察問題が出題される。)
例:慢性甲状腺炎(中年女性で特に疑うこと)、全身感染症、副腎皮質機能異常など、代謝性疾患、SLE、Behcet病、薬物など。
4つの入院形態
(任意入院以外)
家族の同意+1名の精神保健指定医 → 医療保護入院
家族の同意が得られない+72hのみ、1名の精神保健指定医 → 応急入院
自傷他害の恐れ+2名の精神保健指定医 → 措置入院
自傷他害の恐れ(著しい)+72hのみ、1名の精神保健指定医 → 緊急措置入院
*自傷他害の恐れがあるときは、家族の同意を問わない、と解釈すればよろし。
①本人に尋ねない
②本人が「書く」
③本人に「質問」
④投影法
⑤知能検査
①発達検査は、本人が行わないものもある(津守・稲毛式発達検査)
②ミネソタ多面人格検査・Y-G(矢田部Guilford)性格テスト、文章完成テスト、Beckのうつ病自己評価尺度(これはスクリーニング用)、気分プロフィール検査(POMS)、状態特性不安検査(STAI)
③簡易精神症状評価尺度(BPRS)、ロールシャッハテスト、ハミルトンうつ病評価尺度(HRS-D, HAM-D) 
「簡易なはハミルトン・ロールシャッハ」(など)→簡易なので、質問と覚える(口頭で答える)
④ロールシャッハ(10枚の決められたインクのしみ。白黒x5、カラーx5)、文章完成テスト。
⑤知能テストとしてWAIS(Wechsler成人知能検査)-IIIは有名。WISC-IVは小児用(5~15歳)。(それ未満では、津守・稲毛式発達検査などある)
ウィスコンシンカードソーティングテスト(WCST)ウィスコンシン→手元のカードを分類カテゴリにより並べる。遂行機能障害をみる。例えば前頭葉の機能、高次脳機能障害評価。

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