血液(ノートから転記)

個別知識のチェック 

造血臓器の変化のタイミング胎生2か月、7か月。
造血幹細胞のマーカーCD34
血液系は(a)_胚葉中胚葉
末梢血幹細胞移植ではG-CSF投与のち末梢血を採取
寿命は赤血球_日、血小板_日120日、10日
血小板分化は_による。前赤芽球→赤芽球→鉄芽球→脱核して副赤血球、赤血球TPO(トロンボポエチン)
体内に_ほど総量があり、内70%はHb内 のこりは_にある3~4g(ただし、全Hbの0.3%のみがFe+) フェリチンとして肝や筋肉に貯蔵
溶血性貧血の指標は_。 鉄欠乏性貧血の指標は_。ハプトグロビン低下(Hb回収により消費) 血清フェリチン低下(貯蔵鉄の消費)
_は鉄代謝を_、_の機序で抑制する (=鉄を調節するホルモンである)ヘプシジン→①腸管での鉄吸収を抑制。②フェリチンから鉄が取り出されるのを抑制
鉄は、_され_で吸収される   平均的なヒトの一日の鉄摂取量と吸収量  胃酸とビタミンCにより還元され、 吸収は十二指腸~空腸上部 *胃酸の後なので十二指腸~と解釈可(摂取10~20mg→うち1~2mgが吸収される) *VB12の必要摂取量は2μg/日。 *鉄欠乏症状は1年、VB12は5年後。
TIBCとは。TIBC(鉄結合能)=血清鉄の量+UIBC (UIBCは鉄を結合していないトランスフェリン量が反映される)
ビタミンB12は_して_で吸収される→血中では_と結合している。内因子と結合して回腸末端で吸収される 血中ではトランスコバラミンと結合している(VB12の別名がコバラミン)。

【止血】一次止血は血小板(網血小板→血小板)

血小板を凝集させる因子トロンビン、アドレナリン、トロンボキサンA2、アデノシン2リン酸(ADP)
二次止血凝固因子が血小板周囲を覆ってフィブリン血栓をつくる。
凝固因子のうち共通系 外因系、内因系外因系=7 共通系=1, 2, 5, 10 内因系=8, 9, 11, 12 (13は属さない=完了を担う。6は欠番。3は一応外因だが機能はほぼなし。1=フィブリノゲン、2=プロトロンビン) ・ビタミンK依存=2, 9, 7, 10
Von Willebrand因子とは一次止血、二次止血ともに必要。 (血管内皮細胞や巨核球から産生され、血小板粘着と第VIII因子の安定性↑)
凝固阻害因子には何があるか。AT, PS, PC(PS, PCはビタミンK依存) *AT=アンチトロンビン。PC=プロテインC
抗血小板薬 2 (一次止血の阻害)アスピリン=COX阻害によりトロンボキサンA2↓ (抗血小板薬としてのアスピリンは低用量で。高容量の際はNSAIDsとしての際) チクロピジン=血小板表面の受容体P2Y12を阻害
抗凝固薬 3 (二次止血の阻害)ワルファリン=ビタミンK拮抗 (ワルファリンの薬効モニタリングはPT-INR=患者PTを正常PTで割って求める。血液サラサラで↑) *納豆はビタミンK合成するので内服中は摂取不可 ヘパリン=AT(アンチトロンビン)作用↑による抗凝固。*ヘパリンは静注。ワルファリンは経口。 DOAC(直接経口抗凝固薬)=(ATでなく直接に)トロンビンを阻害する薬剤や、第Xa因子を阻害する薬剤がある。例:エドキサバン、リバロキサバンなど
抗血栓薬t-PA=組織プラスミノゲン活性化因子↑→プラスミン↑→線溶系↑ *u-PAはかつてはよく用いられた血栓溶解薬。

【止血の基本1】

一次止血は血小板(網血小板→血小板)

血小板を凝集させる因子トロンビン、アドレナリン、トロンボキサンA2、アデノシン2リン酸(ADP)
二次止血凝固因子が血小板周囲を覆ってフィブリン血栓をつくる。
凝固因子のうち共通系 外因系、内因系外因系=7 共通系=1, 2, 5, 10 内因系=8, 9, 11, 12 (13は属さない=完了を担う。6は欠番。3は一応外因だが機能はほぼなし。1=フィブリノゲン、2=プロトロンビン) ・ビタミンK依存=2, 9, 7, 10
Von Willebrand因子とは一次止血、二次止血ともに必要。 (血管内皮細胞や巨核球から産生され、血小板粘着と第VIII因子の安定性↑)
凝固阻害因子には何があるか。AT, PS, PC(PS, PCはビタミンK依存) *AT=アンチトロンビン。PC=プロテインC
抗血小板薬 2 (一次止血の阻害)アスピリン=COX阻害によりトロンボキサンA2↓ (抗血小板薬としてのアスピリンは低用量で。高容量の際はNSAIDsとしての際) チクロピジン=血小板表面の受容体P2Y12を阻害
抗凝固薬 3 (二次止血の阻害)ワルファリン=ビタミンK拮抗 (ワルファリンの薬効モニタリングはPT-INR=患者PTを正常PTで割って求める。血液サラサラで↑) *納豆はビタミンK合成するので内服中は摂取不可 ヘパリン=AT(アンチトロンビン)作用↑による抗凝固。*ヘパリンは静注。ワルファリンは経口。 DOAC(直接経口抗凝固薬)=(ATでなく直接に)トロンビンを阻害する薬剤や、第Xa因子を阻害する薬剤がある。例:エドキサバン、リバロキサバンなど
抗血栓薬t-PA=組織プラスミノゲン活性化因子↑→プラスミン↑→線溶系↑ *u-PAはかつてはよく用いられた血栓溶解薬。

【止血の基本2】

一次止血は血小板(網血小板→血小板)

血小板を凝集させる因子トロンビン、アドレナリン、トロンボキサンA2、アデノシン2リン酸(ADP)
二次止血凝固因子が血小板周囲を覆ってフィブリン血栓をつくる。
凝固因子のうち共通系 外因系、内因系外因系=7 共通系=1, 2, 5, 10 内因系=8, 9, 11, 12 (13は属さない=完了を担う。6は欠番。3は一応外因だが機能はほぼなし。1=フィブリノゲン、2=プロトロンビン) ・ビタミンK依存=2, 9, 7, 10
Von Willebrand因子とは一次止血、二次止血ともに必要。 (血管内皮細胞や巨核球から産生され、血小板粘着と第VIII因子の安定性↑)
凝固阻害因子には何があるか。AT, PS, PC(PS, PCはビタミンK依存) *AT=アンチトロンビン。PC=プロテインC
抗血小板薬 2 (一次止血の阻害)アスピリン=COX阻害によりトロンボキサンA2↓ (抗血小板薬としてのアスピリンは低用量で。高容量の際はNSAIDsとしての際) チクロピジン=血小板表面の受容体P2Y12を阻害
抗凝固薬 3 (二次止血の阻害)ワルファリン=ビタミンK拮抗 (ワルファリンの薬効モニタリングはPT-INR=患者PTを正常PTで割って求める。血液サラサラで↑) *納豆はビタミンK合成するので内服中は摂取不可 ヘパリン=AT(アンチトロンビン)作用↑による抗凝固。*ヘパリンは静注。ワルファリンは経口。 DOAC(直接経口抗凝固薬)=(ATでなく直接に)トロンビンを阻害する薬剤や、第Xa因子を阻害する薬剤がある。例:エドキサバン、リバロキサバンなど
抗血栓薬t-PA=組織プラスミノゲン活性化因子↑→プラスミン↑→線溶系↑ *u-PAはかつてはよく用いられた血栓溶解薬。

血小板血栓 (=一次止血)血小板、 トロンボキサンA2 ADP など評価は 出血時間DIC, vWF, ITP, TTP, HUS, 血小板無力症アスピリン チクロピジン
内因系 (=二次止血)凝固因子(1,2,5,10, 8, 9,11,12,13) トロンビン評価は APTTDIC, vWF, 血友病(8,9)、VK欠乏ワルファリン ヘパリン DOAC
外因系 (=二次止血)凝固因子(1,2,5,10, 7) トロンビン評価は PTDIC, VK欠乏(2,9,7,10)

【輸血】

合併症にはアナフィラキシー、感染、GVHD、TRALI(輸血関連急性肺障害)など

ABO式血液型のオモテ試験(患者の)赤血球を調べる。(A型→A抗原。シンプル)
        ウラ試験(患者の)血清を調べる。
不規則抗体を調べる主試験          副試験   *輸血では血球成分が重要であることを思い出せばよい。患者の血清+輸血製剤の血球(凝集したら輸血禁忌) 患者の血球+血製剤の血清(省略可能) *通常、輸血製剤の内容・目的は血清ではなくて、血球なので、そちらに反応する(患者血清の)不規則抗体を調べる方が重要である。 *輸血用赤血球製剤には抗凝固役としてクエン酸Naが含まれている。
GVHDの急性と慢性   *時間の目安を覚えておけばよし。*移植後の時間を目安にすればよい。 急性→100日以内。皮疹(紅皮症、浮腫性紅斑)、消化管障害(下痢、下血)、肝障害 慢性→100日以降。皮疹(皮膚硬化・萎縮、扁平苔癬様の皮疹)、呼吸器、消化器など全身症状。

心雑音から貧血も鑑別に入れること!

溶血・無効造血→間接ビリルビン→黄疸↑

【鉄に関連する貧血→TIBC UIBC フェリチン(Fe) 形状変化を理解すること。どちらかというと形状変化が回答では優先。ほかは総合的な感じ。

鉄欠乏貧血赤芽球↑鉄芽球↓~赤血球↓フェリチン↓、代償的に血小板↑ (たくさん運ぶために)TIBC↑UIBC↑ 【赤血球の形状】菲薄化。 赤血球浸透圧抵抗↑(=すでにへっこんでいるので水は抵抗なく入ってくる)【治療】鉄剤。女性なら婦人科紹介。
Plummer-Vinson病 ・症状は。鉄欠乏による粘膜障害があらわれたもの。 【症状】舌炎・口角炎・嚥下障害。さらに、輪状軟骨後部の咽頭癌を合併しやすい。
鉄芽球性貧血 ・大きさ ・代表的原因 ・治療は遺伝製もしくは二次性(薬剤・RA・MDSなどの腫瘍・慢性アルコール中毒など)でヘム合成できない。ミトコンドリア内に鉄↑ヘム↓ヘモグロビン↓(鉄が使えず、溜まる→フェリチン↑UIBC↓TIBC↓)。→【形状】環状鉄芽球→原則としては小球性(ただしMDSなので大き目で、“小~正球性”となる)。 【治療】ビタミンB6(ピリドキシン。δ-ALA↑→ヘム↑となる)。鉄キレートも。
サラセミアヘモグロビン鎖の異常(日本ではβ鎖の異常が多い。例えばα2δ2。 (成人はα2β2, 胎児α2γ2)。Hb↓鉄(フェリチン)↑、TIBC↓UIBC↓、*赤血球↓だが網赤血球はさまざま(代償で↑~正常)。 →【形状】標的赤血球(でこぼこが2重あったりする。=弓の的の意味で標的)。→脾臓で溶血(血管外溶血)。骨髄では無効造血。
慢性炎症 (慢性疾患に伴う二次性貧血, ACD)RAや悪性腫瘍、結核→ヘプシジン産生↑→鉄↓フェリチン↑(フェリチンから鉄への変換がヘプシジンにより抑制)。UBIC↓TIBC↓ *例外的に、鉄とTIBC(UIBC)の変化が共通(*慢性炎症で肝臓でのトランスフェリン産生が減少するため。)
 <ここから下は鉄・ヘムに関係しないもの>
巨赤芽球性貧血 (*汎血球減少)       ビタミンB12欠乏の原因・症状・治療。 葉酸欠乏の原因2ビタミンB12や葉酸欠乏→MCV↑(大型の赤血球)。合併症にHunter舌炎、体重減少、白髪、精神症状(認知症)など。末梢の血液所見として→過分葉好中球(MDSでみられるものと同様)、赤血球にはHowell-Jolly小体(核の遺残物)。汎白血球減少。無効造血、LD値↑。 【ビタミンB12欠乏の原因】胃切除(内因子↓VB12吸収↓)、自己免疫機序(悪性貧血。HCL↓ガストリン↑)末梢神経症状(*神経症状はVB12のみ。葉酸ではなし)。尿中と血中のメチルマロン酸↑。治療はビタミンB12の筋注。葉酸単独投与は神経症状を悪化させうる。*亜急性連合性脊髄変性症でよく合併する。 【葉酸欠乏】妊婦や長期アルコール多飲で欠乏しやすい。*神経学的症状はなし。メチルマロン酸の増加もなし。
     環状鉄芽球
標的赤血球
球状赤血球
MDS 下の芽球には核が2つある。
鉄が減るとトランスフェリン↑となるのは生体反応である。

*サラセミアと鉄芽球性貧血は似ている。鉄欠乏性貧血とACDは似るが、病態の起こる機序から考えるとACDは異なる。ヘプシジン↑がACD。鉄↓が鉄欠乏性貧血。

【溶血による貧血】

=血管内/血管外(=脾臓で→脾腫)/無効造血(=骨髄内での破壊)

*基本的には大きさは変わらない(正球性)。脾臓で溶血するのは形状が異常!

溶血により血中で上昇 、低下する 尿中で上昇間接ビリルビン↑(→黄疸や胆石)・LD・カリウム・AST↑ ハプトグロビン↓ 尿中ウロビリノゲン↑(ときに尿中Hb↑*血管内溶血の際) (ALTでなくてAST!!フィードバックで網赤血球↑)
①血管内溶血 ②血管外溶血(脾臓通過×=形状は?) ③無効造血 による3通りの溶血。①PNH, AIHA(冷式), G6P脱水素酵素欠損, 赤血球破砕症候群 ②遺伝性球状赤血球症, AIHA(温式)(球状), ピルビン酸キナーゼ欠損(こんぺいとうのような形状), 鎌状赤血球症、サラセミア(標的) ③MDS, 鉄欠乏性貧血, 巨赤芽球性貧血, サラセミア

【赤血球の形を、機序から連想すること!】溶血性のは、正球性。(MDSは大球性)

溶血性貧血=自己免疫のAIHAと、構造成分    の異常。

遺伝性球状赤血球症(HS) ・原因、形状。 ・注意する合併。常染色体優性。スペクトリンやアンキリン異常。溶血で脾腫・胆石 【形状】球状。正球性貧血で高色素性。浸透圧抵抗性↓。 【治療】脾摘が唯一の治療法。 *HS+パルボウイルスB19(伝染性紅斑)→急性赤芽球癆。
発作性夜間ヘモグロビン尿症(PNH) ・原因 ・治療 ・合併GPIアンカーの欠損→補体による破壊(血管内溶血)。早朝(アシドーシスで補体活性↑)にワインカラー尿(*ちなみに血管“内”溶血の方が尿中には移行する)。汎血球減少。 【検査】Ham試験(塩酸添加で溶血する), Sugar water testなど。尿中にHbが漏れるため血中鉄↓。NAPスコア↓(*GPIアンカーに結合するアルカリホスファターゼ活性↓による)。 【治療】濃厚赤血球の輸血。エクリズマブ(補体阻害薬)、造血幹細胞移植。 ・合併症に再生不良性貧血や血栓症(DVTやBudd-Chiari症候群)
PK欠損症 (出題稀)ピルビン酸キナーゼ欠損症。常染色体劣性。金平糖様の赤血球が出現し血管外溶血(脾臓を通過できない)
G-6-PD欠損症 (出題稀)グルコース6リン酸脱水素酵素欠損症。X染色体劣性。原因として、抗マラリア薬など薬剤やソラマメ摂取が誘発。赤血球膜が酸化しやすい。Heinz小体。
AIHA(自己免疫性溶血性貧血)   ・合併しやすいのは抗赤血球抗体(II型アレルギー)。SLEなど膠原病によく合併。 *基本的には温式(抗体至適温度が37度)・IgG。血管外溶血する。。冷式のAIHAは寒冷を避ければ症状↓(IgGまたはIgM)*冷式は抗体により血管内で溶血する。(温式は異常赤血球が脾臓で壊れる)。 【形状】末梢血に小球状赤血球(*小球性ではない、球状。赤血球凝集↑赤沈亢進。 【治療】ステロイド。脾摘や免疫抑制剤。 【検査】クームス試験(直接=抗体+赤血球結合したものをみる。間接=血清中の抗体をみる。*陽性=AIHAと考えて良い) *合併しやすいのはITP。AIHA+ITP=Evans症候群とよばれる。
MDS(骨髄異形成症候群) (一応貧血カテゴリ) *進行するとAML。造血過剰であるが無効造血であるため、末梢血では汎血球減少。 *鉄芽球性貧血の一部はMDSに続発したもの:  ①不応性貧血(RA)=血球減少のみ。(芽球出荷は自粛されている)  ②鉄芽球性RA(RARS)=環状鉄芽球あり、貧血が強い。  ③芽球増加型RA(RAEB)=芽球の増殖、血球減少 *進行したMDSは大球性になることが多い。*鉄芽球性は正~小球 【形状】多くは大球性。骨髄中に多核赤芽球、偽Pelger核異常好中球。末梢に過分葉好中球。NAPスコア↓ 【予後因子】骨髄芽球の比率・染色体異常・血球減少 【治療】5q(短腕)欠損の場合はレナリドミド(サリドマイド誘導体)が著効する。症状なければ経過観察。
血球貪食症候群(HPS)家族性・悪性リンパ腫・EBVウイルスやマイコプラズマ感染。マクロファージが血球を食べ汎血球減少。発熱・倦怠感・肝不全・肝脾腫。 LD↑、間接ビリルビン↑、β2ミクログロブリン↑。フェリチン↑↑ (炎症→ヘプシジン↑→フェリチン↑。血球壊れるとフェリチン↑) 【合併】DICを合併する。 【治療】ステロイド、免疫抑制剤、輸血、G-CSF投与など。

・過分葉好中球→                                                    MDS, 巨赤芽球性貧血

・NAPスコア(好中球の成熟指標)  ↓             PNH, MDS, CML(これだけ覚えればよいらしい)

*上昇するのは炎症時など。睡眠状態(nap)下がるイメージか。PNHはそもそも夜。他は急性化する。

・フェリチンの高度上昇                                        HPS, 成人Still病, ヘモクロマトーシス

【造血低下による貧血(など)】

網赤血球が減っていると造血低下となる。何が上がるか・下がるかを基に考える。

赤芽球癆赤芽球の分化異常。*赤血球系のみ低下。 先天性はDiamond-Blackfan貧血。後天性ではヒトパルボウイルスB19感染によるものが有名。骨髄生検で巨大前赤芽球がみられることがある。 【治療】免疫抑制剤、ステロイド。*対症療法として輸血の際はヘモクロマトーシスに注意。
再生不良性貧血 ・原因2 ・造血幹細胞↓汎血球減少。骨髄は(a)_。原因として先天性(_)、後天性の店員としてはクロラムフェニコールやベンゼンなど。(a)骨髄は脂肪か、Fanconi貧血。貧血・易感染性・出血傾向。  【重症度分類】④を覚えておく。   網赤血球数 好中球数 血小板数   ①軽症 <下記②~⑤をみたさないもの>   ②中等症 <6万 <1000 <5万 のうち2つ以上みたす ③やや重症 ②かつ定期的赤血球輸血が必要なもの(わかりにくいため出題されない)   ④重症 <2万 <500 <2万 のうち2つ以上みたす ⑤最重症 <2万 <200 <2万 好中球条件を含む2以上 ①②軽症~中等症には蛋白同化ステロイドが有効 ③~⑤やや重症~最重症にはATG(抗胸腺細胞グロブリン)やシクロスポリン、骨髄移植(40歳未満が適応)が行われる。
PMF(原発性骨髄線維症)JAK2変異など。骨髄で巨核球↑→炎症が起こって線維化(Dry tap、鍍銀染色+)→脾臓で造血(髄外造血)=正常でない血球が末梢にながれる(“LEB”Leuko-erythro-blastosis, 白赤芽球症。例:芽球、巨大血小板、涙滴赤血球)。予後5年率50%ほど。低~中間1リスクでは原則として経過観察。中間2~高リスクでは薬物療法(例:JAK阻害剤(ルキソリチニブ))、造血幹細胞移植、対症療法(蛋白同化ステロイドは有効))となる(予後予測モデルにLille分類、IPSS分類)。
無顆粒球症好中球数500/ul以下で定義される。 【原因】薬剤(抗甲状腺薬(チアマゾール)、抗菌薬、消炎鎮痛薬)、ウイルス感染、放射線、輸血など。【治療】原因の除去、感染症に対して広域スペクトルの抗菌薬、G-CSF投与。
ヘモクロマトーシス *原因が重要鉄過剰によりヘモジデリンが体内に沈着。男性に多い。 原因として、頻回輸血・G-6-PD欠損症・PK欠損症・重症のサラセミア・無トランスフェリン血症など。皮膚色素沈着・心筋障害・肝硬変・下垂体機能低下・甲状腺機能低下・性腺機能低下・糖尿病・腹痛。←これら沈着による障害。血清鉄↑フェリチン↑UBIC↓【治療】瀉血、鉄キレート(デフェロキサミン)

JAK2遺伝子変異                                     PMF, PV(真性赤血球増加症), ET(本態性血小板血症)

Dry tap                                                      PMF, 癌の骨髄転移, CMLの急性転化

巨大脾腫                                                   PMF, CML(の急性転化), PV

巨大血小板                                               PMF, Bernard-Soulier症候群, May-Heggllin異常

LEB                                                           PMF, 癌の骨髄点、粟粒結核、赤白血病(M6

【白血病】肝臓や脾臓は腫大することが多い。末梢の白血球分画で芽球がみられる。

白血病裂孔がみられるのが急性(増殖する細胞以外は低下。血小板↓(基準15~40万)は重要

多彩な芽球がみられるのは慢性白血病。CMLでは血小板↑(CLLでは不定)

AML ALL血小板↓白血病裂孔。 【治療】アドリアマイシン・シタラビン(Ara-C)・ビンクリスチン・プレドニゾロンなど。造血幹細胞移植。*化学療法はバイオクリーン室。 M3にはATRA(再発時には亜ヒ酸)。3種類のALLでは、一部でPh転座(t(9;22))陽性→イマチニブ。腫瘍崩壊症候群に注意する。 【FAB分類】 M0 骨髄芽球       M1 骨髄芽球       MPO
陽性 M2 骨髄芽球 t(8;21)   M3 前骨髄球 t(15;17) APL(急性骨髄球性白血病) PML-RARα+。Azure小体・faggot細胞+。DIC合併しやすい。 治療はATRA(再発時は亜ヒ酸) M4 単芽球 inv(16) 血中と尿中のリゾチーム↑ 非特異的エステラーゼ陽性 M5 単芽球 11q23 M6 赤芽球 赤白血病。PAS陽性の巨赤芽球+。 M7 巨核芽球 (ダウン症候群に合併しやすい)     L1 リンパ芽球 小児に多い。 TdT 陽性 L2 リンパ芽球 成人に多い。 L3 リンパ芽球 t(8;14) =Burkitt型リンパ腫の白血病化   【腫瘍崩壊症候群】化学療法による腫瘍細胞・血球が一気に崩壊→血中のK, P, LD, 尿酸, 乳酸↑など。Ca↓。(PとCaの積は一定、とよく言われる)
CMLPh染色体(t(9;22))によるbcr/abl(チロシンキナーゼ) (慢性なので、末梢には多彩な系統の芽球。白血病裂孔は陰性。) 血小板↑。NAPスコア↓(PNH, MDSと同様)、血中尿酸↑VB12↑ 【治療】イマチニブ、造血幹細胞移植。
CMLの急性転化染色体異常。(急性白血病と同じく)血小板↓NAPスコア↑。脾腫増悪。 骨髄穿刺するとdry tap(PMFや癌の骨転移と同じ)。【治療】化学療法、造血幹細胞移植。
CLL *リンパ腫に似た雰囲気。小型B細胞のゆるやかな経過での異常増殖(例:4年前から風邪をひきやすくなった)。初期症状は乏しい。γ-グロブリン↓、ツベルクリン反応陰転化。合併にAIHAやITP。(*免疫の異常をイメージするとよし)。(ちなみにAIHA+ITP=Evans症候群) 【治療】経過観察。高リスク(III=貧血(Hb<11またはHt<33%)、IV=血小板減少(<10万))では化学療法(リツキシマブ、フルダラビン)
ATLHTLV-1感染。白血病症状と皮膚症状(結節紅斑、扁平苔癬様の皮疹)、高Ca血症。可溶性IL-2受容体の高値。 【治療】くすぶり型・慢性型では主に経過観察。リンパ腫型・急性型では化学療法、造血幹細胞移植(予後不良)。高Caへの治療(生理食塩水輸液、ビスホスフォネートなど)。
赤血球増加症3   チアノーゼ? ①特徴的症状は?NAP/VB12/ EPOの変化は? ②原因パターンは?/EPO変化は  赤血球(系など)が高度に上昇する疾患の総称。赤ら顔。多血症ではチアノーゼがみられやすい(*多血なので還元型Hbの量が増えるため)。鉄が低下傾向(消耗性*フェリチンなども同様!検査値的には鉄欠乏性貧血の傾向)。血栓傾向(→低用量アスピリン予防投与)。 【真性赤血球増加症(PV)】  JAK2変異。汎血球増加・脾腫。好塩基球(ヒスタミン↑)により痒み。 NAPスコア↑・VB12↑(細胞が壊れると増える)【治療】瀉血、化学療法(ハイドロキシウレア、JAK阻害薬)*単剤で行われる。 【二次性赤血球増加症】 ①PaO2低下への反応として赤血球↑(高値生活・喫煙・COPD・睡眠時無呼吸・アノーゼ性心疾患) ②赤血球産生シグナル(例:EPO産生腫瘍、蛋白同化ステロイド投与) (*EPOはPVではフィードバックで下がる)。【治療】原因への対応 【偽性赤血球増加症】 ・ストレスや脱水による血液の濃縮。検査所見に異常なし。
本態性血小板血症(ET) 血液と骨髄所見は血小板のみの増加(他も多少増えてもよろしい。JAK2変異が原因なので) 無症状が多いが血栓症傾向(脳梗塞、眼底血管障害。”脳梗塞の既往“など)(低用量アスピリンで予防する。予後は良好)。血液中に巨大血小板。骨髄生検で巨核球の増加を証明する。

JAK2変異と言えば                                 PMF PV ET (PPEのジャック)

脾腫と言えば                                           PMF CML(とその急性) PV

                                                                   (ETは血小板のみなので含まれず、CML。と覚える)

巨大血小板と言えば                               PMF, ET, Bernard-Soulier症候積, May-Hegglin異常症)

(PMF 原発性骨髄線維症 ET 本態性血小板増加症)

【リンパ節の病変】

結核性リンパ節炎 ・病理!  結核の肺外病変。Ziehl-Neelsen染色。頸部リンパ節に好発。圧痛なし。 ・乾酪壊死=結核。 病理で、リンパ球浸潤・ラングハンス巨細胞・類上皮細胞肉芽腫・乾酪壊死。
亜急性壊死性リンパ節炎(菊池病)原因不明!若年女性に好発。圧痛あり。全身状態は比較的よい。経過観察で数か月自然寛解。気道症状はなし。好中球減少、異型リンパ球(伝染性単核球症との鑑別が重要)、傍皮質中心に境界明瞭な壊死。治療はNSAIDs。*原因不明なので、設問では除外診断になりがちか。

【悪性リンパ腫】リンパ節は_。                                          表面平滑・無痛・弾性硬(可動性あり)

                                                                                                                      *リンパ節転移は可動性なし。

可溶性IL-2高値、ときに血清銅↑。

ステージI~IVとA, B(B症状のいずれかあり)

(I:1か所のリンパ節、II:2か所以上、III:横隔膜をまたぐ、IV:リンパ節以外にも)

HL ・治療Hodgkin細胞、RS細胞。細胞性免疫が低下しやすい。隣接リンパ節に連続性に進展する。【治療】ABVD(アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン)
非ホジキンリンパ腫リンパ節をスキップして浸潤。R-CHOP(シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン(オンコビン)、プレドニゾロン) ・国際予後指標=年齢(>60歳)、LD↑、病気III以上、節外病変、PS DLBCL(びまん性大細胞性B細胞リンパ腫)   FL t(14;18) 医師イヤFL CLL   BL t(8;14) L3 歯医師。 MALTリンパ腫   マントル細胞性リンパ腫 t(11;14) いい医師マン ATL   菌状息肉症   セザリー症候群  

【蛋白が増加するもの】

*総蛋白基準値は                                                                                    6.5~8.0

多発性骨髄腫(MM) ・症状。 ・尿 ・X線、骨髄所見 ・治療免疫グロブリン(IgM以外)↑Bence-Jones蛋白↑。アルブミン↓(A/G比↓。BJ(λやκ鎖)↑の場合は血中総蛋白としては増えないらしい。例:TP 16gとか。血中アルブミン低値・血中β2ミクログロブリン高値は予後不良。 ・血球は汎血球減少。血液粘稠度↑。赤沈↑(→赤血球連鎖+) ・BJ蛋白は、尿定性(=アルブミンのみ検出)では陰性。尿定量では増加として検出される。 症状は腰痛(血中Ca↑)、意識障害、多尿(高Ca低Kは尿崩症!)、腎障害、貧血など(“高齢者の腰痛”) ・合併症でCrow-Fukase症候積(POEMS症候群)=MMに多発ニューロパチーなどを合併したもの。 【検査】M-peak(血清蛋白電気泳動)、X線で頭部に骨打ちぬき像(punched-out lesion))、骨髄生検で異型形質細胞(核周囲明庭+)の増殖。 【治療】ボルテゾミブ(プロテアソーム阻害剤)、サリドマイド誘導体(レナリドミド)。造血幹細胞移植。高Caに対して輸液(生食)、利尿薬(Ca排泄)、ビスホスフォネート(破骨細胞抑制)。 *MMはゆっくり増えてしかし確実に再発する(なので経過観察もある)
原発性マクログロブリン血症(WM)IgMの過剰産生(5量体→MMよりも過粘稠度症候群が強い→眼底静脈のソーセージ様怒張→視力障害、悪心嘔吐、頭痛、めまい、Raynaud症状、意識障害。【治療】血漿交換)。リンパ節腫脹、肝脾腫。 血球減少傾向。時にクリオグロブリン↑リウマトイド因子↑。
MGUS  Monoclonal gammopathy of undetermined significance. =意義不明で単クローン性のγグロブリン産生。B細胞が増殖しIgG↑ *MMに類似、ただしM蛋白<3g/dL(単一クローンが激しく増殖する感じではない。IgAやIgMは正常量)。無症状。MMに移行しうる(ので経過観察は必要)

核のまわりが白いのが形質細胞。核の偏り。

【止血系の疾患】

【止血の障害①血小板系のみ】AIHA+ITPと、血栓性の各種(破砕背血球=溶血)浅い出血が多いイメージ(だから紫斑病)。TMA(TTP, HUS,..)の背景に血小板異常があることをよく思い出すこと(流れが滞って血栓→赤血球破壊。かつ出血傾向も。)

ITP(免疫性血小板減少性紫斑病) ・治療 ・_と合併で。抗血小板抗体によるII型アレルギー(風疹などの先行感染がよくある)。壊れるのは脾臓で!(ただし脾腫はまれ)。【症状】点状出血や紫斑、出血傾向が主要な徴候。血小板↓網血小板↑(TPO↑)。 【治療】ピロリ菌の除菌により軽快する。治療はステロイド、免疫グロブリン大量投与。難治性では脾摘も。 IPTの赤血球版が_で、合併するとEvans症候群。
TTP(血栓性血小板性紫斑病) 病態と原因2は? 症状3 治療と禁忌。vWFを切断するADAMTS13の活性低下。高分子のvWFができて血栓をつくる。先天性のほかにチクロピジンも原因。【症状】出血傾向のほかに、腎機能障害や精神症状(けいれん、意識障害)。赤血球は、破砕赤血球が出現する(血栓に衝突して壊れたもの)。赤血球↓血小板↓ 【治療】血漿交換。血小板輸血は禁忌。 破砕赤血球。なぜ出現するか。
HUS(溶血性尿毒症 候群)腸管出血性大腸菌(特にO-157)のベロ毒素により、血液粘稠度↑血栓形成→破砕赤血球(溶血性貧血)赤血球↓血小板↓【症状】腎機能障害、精神神経症状。【治療】輸液、輸血などの対症療法。(抗菌薬は無効*毒素が原因なので!)
TMA(血栓性微小血管障害症)*TPPやHUSを含む概念。細血管内の血栓による血小板減少・破砕赤血球(溶血)。膠原病(SLE, SSc)や糸球体腎炎、HIV感染、悪性腫瘍、妊娠などでもみられる(DICは破砕赤血球がでるけどTMAには含まれない)。強皮症での腎クリーゼに合併しやすい。 【治療】原則は血漿交換で対応する。
血小板無力症(Glanzmann病)常染色体劣性。血小板機能の異常(数は減らない)。血小板凝集能と退縮能が低下。凝集の指標であるADP凝集が低下。
Bernard-Soulier症候群常染色体劣性。血小板膜糖タンパク質の異常によりvWFと血小板結合できず凝集できない。血小板数やや低下、巨大血小板が出現。

<再掲>一次止血の異常では浅め(例:鼻出血)、二次止血では深部(例:臀部筋肉、関節など)

血小板 一次止血  血小板、 トロンボキサンA2 ADP など評価は、出血時間↑ リストセチン凝集能↓(=粘着能検査らしいDIC, vWF, ITP, TTP, HUS, 血小板無力症アスピリン チクロピジン
内因系 二次止血  凝固因子(1,2,5,10, 8, 9,11,12,13) トロンビン評価は、APTTDIC, vWF, 血友病(8,9)、VK欠乏ワルファリン ヘパリン DOAC
外因系 二次止血凝固因子(1,2,5,10, 7) トロンビン評価は、PT ヘパプラスチンテスト(=2,7,10をみる試験)DIC, VK欠乏(2,9,7,10、小児疾患)

【一次止血かつ二次止血の異常】

vWD(vWF異常) von Willebrand病vWF異常により1、2次止血ともに滞る。常染色体優性。 症候としては鼻出血、歯肉出血、消化管出血などが多い。 血小板数正常(であるが出血=機能の異常)、出血時間↑APTT↑ *TPPもvWF関連だがAPTTは正常だったから、違う。 DIC以外で一次二次ともに止血を傷害するのはvWDのみである。 【治療】第8因子とvWF補充。デスモプレシン投与(抗利尿とは全く別機序。血管内皮からのvWF産生促進する。)
DIC(播種性血管内凝固)凝固系の過剰活性化で血栓傾向、臓器障害、消耗性の凝固障害と線溶系の活性化により、やがて出血傾向となる。 原因として敗血症・急性膵炎・羊水塞栓・悪性腫瘍など→凝固カスケード↑血栓形成↑→破砕赤血球↑(赤血球↓血小板↓)、血栓を溶かすためにFDP↑Dダイマー↑。→最終的には出血傾向。 トロンビン・アンチトロンビン複合体(TAT)は増加(アンチトロンビンは低下)。赤沈の遅延(フィブリノゲン↓なので)
出血時間↑PT↑APTT↑。 【治療】抗凝固療法(ヘパリン+アンチトロンビン)、蛋白分解酵素阻害剤など。

【血友病=_】*二次止血の異常。

血友病第8因子(血友病Aの場合)の異常。X染色体劣性。 血小板数正常・出血時間正常。PT正常。APTT↑。 【治療】】活性低下している凝固因子を補充する。 「若いひとが臀部を痛がっている」記載で想起すべき疾患。

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