血液 (鑑別に着目)

貧血の鑑別(腫瘍性疾患を含まない)

以下の表は最低限であることに注意する。覚えた後に、それぞれの疾患の詳細な病態把握に努めること。

大球性貧血
・汎血球減少+
・過分葉好中球+
神経症状+ 
・原因は胃切所または自己免疫(=悪性貧血)
VB12欠乏 (Hunter舌炎)
神経症状-
・妊婦や長期アルコール多飲で欠乏
葉酸欠乏
汎血球減少++MDS
小球性貧血血清鉄↓フェリチン↓鉄欠乏性貧血 (Plummer-Vinson=赤く平の舌炎)
血清鉄↑フェリチン↑ 環状鉄芽球+鉄芽球性貧血 (MDS, RA, 薬剤など)
血清鉄↑フェリチン↑ 標的赤芽球+サラセミア(外観が皿の赤芽球)
血清鉄↓フェリチン↑ 
・トランスフェリン↓
ACD
血管内溶血
・LD↑、血尿や指先の紫斑
汎血球減少++
HAM試験, Sugar water test
PNH(GPIアンカー異常で補体による破壊)
(合併症にAAや血栓症DVTやBudd-Chiari症候群)
(先天性。マラリア薬などで誘発)G-6-PD欠損
直接Coombs+、II型アレルギー(抗体)、SLE+冷式AIHA
血管外溶血
・LD↑、脾腫+
直接Coombs+、II型アレルギー(抗体)、SLE+温式AIHA
(ITP合併はEvans症候群)アイアイeva
(先天性。金平糖様の赤血球)PK欠損
(先天性。高色素性・球状赤血球)HS(遺伝性球状赤血球症)合併症に注意
(スペクトリンやアンキリン異常)
無効造血(LD↑)汎血球減少+AA(Fanconi貧血)
赤血球系のみ減少赤芽球癆(HS+B19感染で発症や、
Diamond-Blackfan貧血がある=丸いのが原因
貪食で貧血(LD↑)汎血球減少+。
炎症→ヘプシジン↑→フェリチン↑↑
HPS(血球貪食症候群)
(DIC合併に注意)
---フェリチン↑↑ヘモクロマトーシス(様々な原因)
*ほかに鉄過剰としては成人Stillのみ覚える
確認事項
①腎性貧血の除外のためにCrBUNが検査される。それぞれ基準値は0.5-1.1, 8-12
②ビタミンはB12のほかに鉄還元により吸収にかかわるのが、ビタミンCである。
③通常、TIBC, UIBCの動体は、フェリチンの逆である。慢性炎症(ACD)でのみ、トランスフェリン合成↓となるため異なる。
④内因子、体内の鉄貯蔵、VB12貯蔵などを復習すること。
⑤Blind-loop症候群とは、術後の輸入脚で細菌増殖し、VB12消費により大球性貧血をきたしたものである。
⑥汎血球減少の代表例3つは、AA, MDS, PNHである。(AAとPNHは近いイメージを持つと覚えやすい
⑦NPAスコア低値の3つは、PNH, CML, MDSである。(ナプキンなく、夜=PNH, 困る=CML, MDs=忙しいからか)*CMLは慢性期)。

貧血の治療(腫瘍性疾患を含まない)

VB12欠乏 (Hunter舌炎)VB12(筋注)*胃切所ではVB12吸収されないため。
葉酸欠乏VB12+葉酸
MDS症状なければ経過観察(あれば輸血やG-CSF)*芽球が多ければALL。
5q欠損あればレナリドミド(サリドマイド誘導体)。移植またはアザシチジン。
鉄欠乏性貧血 鉄剤。*原因の検索、対処。
鉄芽球性貧血 VB6(代謝に影響 ヘム↑)、鉄キレート。
サラセミア症状なければ経過観察。輸血、脾摘、鉄キレート。
ACD原因への対処。
PNH (AA, 血栓症)濃厚赤血球の輸血、エクリズマブ(補体阻害薬)、造血幹細胞移植。
G-6-PD欠損
冷式AIHA
AIHAステロイド、脾摘、免疫抑制薬。
HS(遺伝性球状赤血球症) (B19感染で赤芽球癆)*脾摘が唯一の治療法である(貧血が改善する)
PK欠損
AA (Fanconi貧血)軽~中症では蛋白同化ステロイド。重症~ではATG(抗胸腺細胞グロブリン)+ステロイド、シクロスポリン、骨髄移植、トロンボポエチン受容体作動薬。
赤芽球癆 (HS+B19で発症やDiamond-Blackfan貧血)シクロスポリン。ステロイド。*輸血の際はヘモクロマトーシスに注意。

血液腫瘍の鑑別と治療

なお治療については、最下の6項目のみ個別に覚え、ほかは雰囲気でよろしい(R-CHOPや3-7とか云々)。一部の疾患では重症度分類にのっとった治療の記憶が必要であり、国試レベルは高め。

急性(白血病裂孔+)
・血小板↓ NAP↑
 ——  (骨髄芽球)AML (M0)
MPO+ (骨髄芽球)AML (M1)
 MPO+t(8;21) (骨髄芽球)AML (M2)
 MPO+t(15;17) Azure小体など。APL (M3) DIC合併も
 MPO+非特異的エステラーゼ+
リゾチーム+(単芽球)
AML (M4)
 MPO+ 非特異的エステラーゼ+
リゾチーム+(単芽球)
AML (M5)
 MPO+ PAS+(巨赤芽球+)AML (M6)
 —— ダウン症によく合併(巨核芽球+)AML (M7)
 TdT+ 時にPh+小児に多いALL (L1)
 TdT+ 時にPh+成人に多いALL (L2)
 TdT+ 時にPh+BL型リンパ腫の白血病化。ALL (L3)
慢性 血小板↑NAP↓ ーーーPh+CML
慢性 血小板↓NAP↑ ーーーPh+、Dry tap+、NAP↑CMLの急性転化
   
  CD5+、CD23+CLL(時にAIHA, ITP合併)
  Flower cellsなどATL
  RS cellsなど。*隣接LNに転移。HL
無痛。弾性硬のLN。rIL2R↑、時にCu↑<特に特徴ない”びまん性”異形細胞画像など>DLBCL
  t(14;18) 医師イヤFulllFL
  t(8;14) 歯医師BLBL
   MALTリンパ腫
  t(11;14) いい医師マントマントルリンパ腫
腰痛やCa高値IgG↑↑*特に下の2疾患と区別できれば鑑別は易しい。多尿。Alb/TP ↓
脾腫は稀。
多発性骨髄腫
(Crow-Fukase/POEMS症候群=MMに多発ニューロパチーなど合併したもの)
IgM↑↑過粘稠度症候群が強い→視力障碍・悪心嘔吐・Raynald症候群。LN腫脹。時に脾腫原発性マクログロブリン血症
IgG↑症状がない。M蛋白が増えるが<3g/dL
MMに移行することがある。
MGUS
(意義不明の単クローン性のγグロブリン増殖)
JAK2変異+
 脾腫+
Dry tap+。巨核球↑→炎症でBM線維化→脾臓造血(末梢にLEB(leuko-erythro-blastosis)=涙滴赤血球など)PMF(原発性骨髄線維症)
JAK2変異+
 赤血球↑↑ 脾腫+
汎血球増加でもよい(血小板も↑)。好塩基球↑掻痒感。NAP↑
VB12↑(細胞破壊により)。赤ら顔。
PV(真性赤血球増加症)
JAK2変異+
 血小板のみ↑↑
無症状~血栓症状(脳梗塞・眼底症状)ET(本態性血小板血症)
①AML(APL以外)、cHL、NHLの治療薬は、AML=アドリアマイシン、シタラビン(Ara-C)、ビンクリスチン、プレドニゾロン、HL=アドリアマイシン、ビンブラスチン、ブレオマイシン、ダカルバジン、NHL=シクロホスファミド、アドリアマイシン、ビンクリスチン(オンコビン)、プレドニゾロン。*Ara-CはAML、シクロホスファミドはNHLらしい。
②なお転移性ではLNは硬。上記以外のリンパ節腫脹として、結核性リンパ節炎(病理画像が重要)、菊池病(亜急性壊死性リンパ節炎。*原因不明。若年女性に多く圧痛あり。異形リンパ節+)などに留意。
③急性GVHDは100日以内のものを指し具体的症状には、腸炎、紅皮症や水疱形成、肝障害などがある。*慢性では扁平苔癬など。
④最も深在性真菌感染のリスクが高いのは同種造血幹細胞移植後の免疫抑制状態においてである(GVHDによるダメージもあり、化学療法時より高リスクである)

【治療について】

MMボルテゾミブ。レナリドミド、造血幹細胞移植。高Caに対して輸液、利尿薬、ビスホスホネート。
WM血漿交換。
MGUS経過観察。
PMF低~中間リスクIでは経過観察。中間II~高リスクではルキソリチニブ、造血幹細胞移植、蛋白同化ステロイド(対症療法)
PV瀉血。ハイドロキシウレア、ルキソリチニブ(単剤)。血栓傾向に対してアスピリン予防投与。
ET低用量アスピリン予防投与(予後良好)。

出血傾向-血小板または凝固系異常を呈する疾患の鑑別

汎血球減少は別カテゴリで扱われているので注意すること。血小板は止血能を”出血時間”で評価されるが必ずしも血小板減少は伴わない。出血傾向や血栓による破壊で赤血球減少が起こる場合があり、鑑別に注意を要する。

紫斑IgA血管炎(Schonlein=henoch紫斑病、ヘノッホシェーンライン病)
紫斑老人紫斑病(血管壁脆弱での出血)経過観察。アスピリン等注意。
出血時間↑紫斑ITP(抗血小板抗体によるII型アレルギー。時にAIHA合併)
 ピロリ除菌、ステロイド、免疫グロブリン大量投与。時に脾摘。
出血時間↑ 血小板↓
赤血球↓(破砕赤血球+)
腎機能障害、
精神障害
TTP(ADAMTS13活性低下により高分子vWF→血栓傾向)。
*チクロピジンも原因になる。
 血漿交換。*血小板輸血禁忌
出血時間↑ 血小板↓
赤血球↓(破砕赤血球+)
時に腎障害、精神障害。
+下痢、腹痛、高血圧
HUS(ベロ毒素による血液粘稠度↑ による血栓)
 輸液など対症療法。*抗菌薬無効。
出血時間↑ 血小板数正常血小板無力症(Glanzmann病)
出血時間↑ 血小板やや低下巨大血小板の出現Bernard-Soulier症候群(血小板の膜の糖タンパク異常)
出血時間↑ 血小板数正常
APTT↑
粘膜出血は特徴von Willebrand病
 第VIII因子とvWF補充。デスモプレシン(内皮からvWF産生↑)
*W病は一次も二次もダブルで障害。
出血時間↑ APTT↑ PT↑
破砕赤血球など多数
FDP↑
Dダイマー↑
DIC(多様な原因がある)
*Kasabach-merritt症候群では血管腫に起因して起こる。
抗凝固療法(ヘパリン+アンチトロンビン)、蛋白分解酵素阻害。
*出血が著名であれば血漿や血小板輸血。
PT↑
ヘパプラスチンテスト低値
VK欠乏(小児疾患)
APTT↑ のみ臀部出血など
第VIII因子異常
血友病A 凝固因子補充。
*高齢であれば自己免疫等による後天性血友病。
APTT↑ のみ臀部出血など
第IX因子異常
血友病B 凝固因子補充。
*高齢であれば自己免疫等による後天性血友病。