血液疾患の鑑別

貧血の鑑別(腫瘍性疾患を含まない)

すべての場合に、(消化管の)出血による貧血の可能性を考えること。(臨床症状やBUN高値、Cr正常)
Crが高ければ、腎障害(EPO低下)による影響も考えること。

大球性貧血
・汎血球減少+
・過分葉好中球(DNA合成障害による核の成熟障害)
神経症状+ 
・原因は胃切所または悪性貧血(自己免疫性胃炎による壁細胞傷害または抗内因子抗体による吸収障害→VB12欠乏)
VB12欠乏 (Hunter舌炎)
【治療】VB12 筋注(胃切除では内因子がなく吸収されない)

【Howell-Jolly小体が見られる病態(無効造血による核の遺残)】VB12欠乏、MDS、サラセミア、脾摘後など。
【十二指腸で吸収される】鉄火巻き
【空腸で吸収される】VB12,胆汁酸
1日の必要量は2μg(鉄の必要量の1/5000)
VB12はトランスコバラミンと結合している。

【高ガストリン血症を示す病態x2】
①悪性貧血:壁細胞抗体による壁細胞破壊→胃酸分泌低下→二次的な高ガストリン血症。
②Zollinger-Ellison症候群(ガストリン産生腫瘍)
など。http://med.bioresearcher.net/post-826/
神経症状-
・妊婦や長期アルコール多飲で欠乏
葉酸欠乏
【治療】VB12 + 葉酸
汎血球減少++MDS(*芽球が多ければALL)
【治療】症状なければ経過観察(あれば輸血やG-CSF)、移植またはアザシチジン。5q欠損あればレナリドミド(サリドマイド誘導体)。

【MDSの予後因子(IPSS-R)】
血小板数、好中球数、Hb減少、染色体異常、骨髄の芽球比率 (*悪性リンパ腫では年齢、LD、PS、病期、節外病変数≧2)(*小児ALLでは、~1, 10~歳・WBC>5万・T>B、染色体型・初期治療反応性、が予後不良因子とされる)
小球性貧血血清鉄↓フェリチン↓
TIBC(総鉄結合能)↑
鉄欠乏性貧血 (Plummer-Vinson=赤く平の舌炎)
【治療】鉄剤。(+原因への対処)
*フェリチン値が正常化するまで鉄剤投与する。
(同上)血清鉄↓フェリチン↑ 
・トランスフェリン↓
TIBC(総鉄結合能) ↓
ACD (慢性炎症で鉄の利用障害) み48
(トランスフェリンは炎症(IL6)により合成が減るらしい。たとえば関節リウマチなどの膠原病では貯蔵鉄のヘム合成利用が障害される)
【治療】原因への対処
炎症→出血による貧血もありうるので注意!
(同上)血清鉄↑フェリチン↑ 環状鉄芽球+鉄芽球性貧血 (後天性ではMDSに伴うものが多い。他にRA, 薬剤など)(ヘムの合成障害(鉄は過剰状態になる。UIBC↓ ) み49
【治療】VB6(代謝に影響 ヘム↑)、鉄キレート。
TIBC→~↓
(同上)血清鉄↑フェリチン↑ 標的赤芽球+
(日本人に多いβサラセミアではHbF↑ HbA2↑)
サラセミア(外観が皿の赤芽球)
(特定グロビン鎖の異常。鉄は過剰状態)
【治療】症状なければ経過観察。輸血、脾摘、鉄キレート。
血管内溶血
・LD↑、血尿や指先の紫斑
汎血球減少++
HAM試験, Sugar water test
PNH(GPIアンカー異常, 変異で補体による破壊)
(合併症にAAや血栓症DVTやBudd-Chiari症候群)
【治療】濃厚赤血球の輸血、エクリズマブ(補体阻害薬)、造血幹細胞移植。

ハプトグロビン(遊離Hbを運搬)は消費され低値。
(先天性。マラリア薬などで誘発)G-6-PD欠損
直接Coombs+、II型アレルギー(抗体)、SLE+冷式AIHA
【治療】保温。基礎疾患の治療。
血管外溶血
・LD↑、脾腫+
直接Coombs+、II型アレルギー(抗体)、SLE+温式AIHA  み71
(ITP合併はEvans症候群)アイアイeva
【治療】ステロイド、脾摘、免疫抑制薬。
(同上)(先天性。金平糖様の赤血球)PK欠損
(同上)(先天性。高色素性・球状赤血球)HS(遺伝性球状赤血球症, Hereditary spherocytosis) み68
・スペクトリンやアンキリン異常
赤血球膜量が減少(RBCあたりのHbは増える)により高色素性貧血(MCHC↑)となる。

【治療】脾摘が唯一の治療法である(貧血が改善する)


【上記までの溶血性貧血をまとめる)
1)先天性=①膜異常→HS、酵素異常→G6PD欠損、血色素異常→HbS症、サラセミア、ポルフィリア
2)後天性=①抗体で→AIHA、血液型不適合など、②変異→PNH、③破砕→DIC、人工弁、TTPなど、④脾機能亢進(特発性門脈圧亢進症など)
無効造血(LD↑)汎血球減少+AA(Fanconi貧血)
【治療】軽~中症では蛋白同化ステロイド重症~ではATG(抗胸腺細胞グロブリン)+ステロイド、シクロスポリン、骨髄移植、トロンボポエチン受容体作動薬。
(同上)赤血球系のみ減少赤芽球癆
・先天性ではDiamond-Blackfan貧血。後天性ではHS+B19感染での発症や、胸腺腫に合併する場合がある。

【治療】シクロスポリン。ステロイド。
*輸血の際はヘモクロマトーシスに注意。
(なお、胸腺腫合併であっても、胸腺腫摘出では治らない)

【シクロスポリン】血液領域では、AAや赤芽球癆に対して免疫抑制療法として用いられる。
貪食で貧血(LD↑)汎血球減少+。
炎症→ヘプシジン↑→フェリチン↑↑
血球貪食症候群(HPS, Hemophagocytotic syndrome)
(DIC合併に注意)
---フェリチン↑↑ヘモクロマトーシス(様々な原因)
*ほかに鉄過剰としては成人Stillのみ覚える
3徴候として、①肝障害、②糖尿病(膵臓の損傷による)、③皮膚色素沈着
(組織への鉄蓄積による様々な臓器障害。心不全なども)
「マラソン後の溶血」行軍ヘモグロビン尿症
・足底部の物理的刺激による機械的な赤血球の破壊
確認事項
①腎性貧血の除外のためにCrBUNが検査される。それぞれ基準値は0.5-1.1, 8-12
②ビタミンはB12のほかに鉄還元により吸収にかかわるのが、ビタミンCである。
③通常、TIBC, UIBCの動体は、フェリチンの逆である。慢性炎症(ACD)でのみ、トランスフェリン合成↓となるため異なる。
④内因子、体内の鉄貯蔵、VB12貯蔵などを復習すること。
⑤Blind-loop症候群とは、術後の輸入脚で細菌増殖し、VB12消費により大球性貧血をきたしたものである。
⑥汎血球減少の代表例3つは、AA, MDS, PNHである。(AAとPNHは近いイメージを持つと覚えやすい
⑦NPAスコア低値の3つは、PNH, CML, MDSである。(ナプキンなく、夜=PNH, 困る=CML, MDs=忙しいからか)*CMLは慢性期)。

100F36

血液腫瘍の鑑別と治療

なお治療については、最下の6項目のみ個別に覚え、ほかは雰囲気でよろしい(R-CHOPや3-7とか云々)。一部の疾患では重症度分類にのっとった治療の記憶が必要であり、国試レベルは高め。

急性(白血病裂孔+)
・血小板↓ NAP↑
 ——  (骨髄芽球)AML (M0)
MPO+ (骨髄芽球)AML (M1)
 MPO+t(8;21) (骨髄芽球)AML (M2)
 MPO+t(15;17) Azure小体など。APL (M3) DIC合併も
 MPO+非特異的エステラーゼ+
リゾチーム+(単芽球)
AML (M4)
 MPO+ 非特異的エステラーゼ+
リゾチーム+(単芽球)
AML (M5)
 MPO+ PAS+(巨赤芽球+)AML (M6)
 —— ダウン症によく合併(巨核芽球+)AML (M7)
 TdT+ 時にPh+小児に多いALL (L1)
 TdT+ 時にPh+成人に多いALL (L2)
 TdT+ 時にPh+BL型リンパ腫の白血病化。ALL (L3)
慢性 血小板↑NAP↓ ーーーPh+CML
慢性 血小板↓NAP↑ ーーーPh+、Dry tap+、NAP↑CMLの急性転化
   
  CD5+、CD23+CLL(時にAIHA, ITP合併)
  Flower cellsなどATL
  RS cellsなど。*隣接LNに転移。HL
無痛。弾性硬のLN。rIL2R↑、時にCu↑<特に特徴ない”びまん性”異形細胞画像など>DLBCL
  t(14;18) 医師イヤFulllFL
  t(8;14) 歯医師BLBL
   MALTリンパ腫
  t(11;14) いい医師マントマントルリンパ腫
腰痛やCa高値IgG↑↑*特に下の2疾患と区別できれば鑑別は易しい。多尿。Alb/TP ↓
脾腫は稀。
多発性骨髄腫
(Crow-Fukase/POEMS症候群=MMに多発ニューロパチーなど合併したもの)
IgM↑↑過粘稠度症候群が強い→視力障碍・悪心嘔吐・Raynald症候群。LN腫脹。時に脾腫原発性マクログロブリン血症
IgG↑症状がない。M蛋白が増えるが<3g/dL
MMに移行することがある。
MGUS
(意義不明の単クローン性のγグロブリン増殖)
JAK2変異+
 脾腫+
Dry tap+。巨核球↑→炎症でBM線維化→脾臓造血(末梢にLEB(leuko-erythro-blastosis)=涙滴赤血球など)PMF(原発性骨髄線維症, Primary myelofibrosis) み158
【治療】無症状・低リスク:経過観察
脾腫に対してハイドロキシウレア、ルキソリチニブ。貧血に蛋白同化ステロイドなど。
105D44では3カ月前からの腹部膨満感だけでは無治療経過観察が正答になっている。
JAK2変異+
 赤血球↑↑ 脾腫+
汎血球増加でもよい(血小板も↑)。好塩基球↑掻痒感。NAP↑
VB12↑(細胞破壊により)。赤ら顔。
PV(真性赤血球増加症, Polycythemia vera) み154
【治療】瀉血。低用量アスピリン。
ハイドロキシウレア、ルキソリチニブ、など。

【赤血球増加の鑑別】真性なのか二次性(喫煙など)なのか
・EPOが低~正常=真性
 EPOが増加=二次性
・動脈酸素飽和度が正常=真性
 動脈血酸素が低下=二次性
*上記では循環赤血球はは増加している
(脱水によるHb↑では循環赤血球は不変)

103G47では喫煙者の感染時に紅潮(赤血球増加)と(喫煙にもよる)好中球増加があるとしている。
JAK2変異+
 血小板のみ↑↑
無症状~血栓症状(脳梗塞・眼底症状)ET(本態性血小板血症, Essential thrombocythemia) み162
【治療】無症状・低リスク:経過観察
ハイドロキシウレア、低用量アスピリン、など。
リンパ節について、転移性ではLNは硬。上記以外のリンパ節腫脹として、結核性リンパ節炎(病理画像が重要)、菊池病(亜急性壊死性リンパ節炎。*原因不明。若年女性に多く圧痛あり。異形リンパ節+)などに留意。
急性GVHDは100日以内のものを指し具体的症状には、腸炎、紅皮症や水疱形成、肝障害などがある。*慢性では扁平苔癬など。
最も深在性真菌感染のリスクが高いのは同種造血幹細胞移植後の免疫抑制状態においてである(GVHDによるダメージもあり、化学療法時より高リスクである)

【治療について】

AMLアドリアマイシン、シタラビン(Ara-C)、ビンクリスチン、プレドニゾロン
HLABVD療法:アドリアマイシン、ビンブラスチン、ブレオマイシン、ダカルバジン
non-HLCHOP療法:シクロホスファミド、アドリアマイシン、ビンクリスチン(オンコビン)、プレドニゾロン
MMボルテゾミブ。レナリドミド、造血幹細胞移植。高Caに対して輸液、利尿薬、ビスホスホネート。
WM血漿交換。
MGUS経過観察。
PMF低~中間リスクIでは経過観察。中間II~高リスクではルキソリチニブ、造血幹細胞移植、蛋白同化ステロイド(対症療法)
PV瀉血。ハイドロキシウレア、ルキソリチニブ(単剤)。血栓傾向に対してアスピリン予防投与。
ET低用量アスピリン予防投与(予後良好)。

出血傾向-血小板または凝固系異常を呈する疾患の鑑別

汎血球減少は別カテゴリで扱われているので注意すること。血小板は止血能を”出血時間”で評価されるが必ずしも血小板減少は伴わない。出血傾向や血栓による破壊で赤血球減少が起こる場合があり、鑑別に注意を要する。

鑑別はPT, APTT, 出血時間を頼りに疾患を絞っていく。

PT-INRが出たら、想起すべきは、肝障害と血液の異常(ワルファリン服用時も!)

第XIII因子の低下紫斑IgA血管炎(Schonlein=henoch紫斑病、ヘノッホシェーンライン病)
*紫斑をきたすがXIII因子以外の血液検査値は多くが正常。
紫斑老人紫斑病(血管壁脆弱での出血)経過観察。アスピリン等注意。
出血時間↑紫斑ITP(抗血小板抗体によるII型アレルギー。時にAIHA合併)
 ピロリ除菌、ステロイド、免疫グロブリン大量投与。時に脾摘。
出血時間↑ 血小板↓
赤血球↓(破砕赤血球+)

腎機能障害、
精神障害
TTP(血栓性血小板減少性紫斑病, Thrombotic thrombocytopenic purpura)
・ADAMTS13活性低下により高分子vWF→血栓傾向。
*(ステント留置後などの)チクロピジンも原因になる。
【治療】血漿交換。*血小板輸血禁忌
5徴候=「ツートップ、熱血新人血症↓」
(TTPの5徴候は、発熱頭痛、溶血、精神症状、腎症状、血小板減少)
メモ:発熱・意識障害で入院し末梢血所見(破砕赤血球)が提示されている設問で、TTPは比較的あやしい。徴候が多いのでありうる検査所見も多彩になる(例:BUN↑ (腎障害による))。

【TMA(thrombotic microangiopathy, 血栓性微小血管障害症)の代表疾患】=TTP, HUS, HELLP症候群など。

【血小板機能不全をきたす先天性疾患】
von Willebrand病、血小板無力症(Glanzmann病)、Chediak-Higashi症候群
【血小板機能不全をきたす後天性疾患】
尿毒症、後天性von Willebrand病、薬剤性
出血時間↑ 血小板↓
赤血球↓(破砕赤血球+)
時に腎障害、精神障害。
+下痢、腹痛、高血圧
HUS(溶血性尿毒症症候群)
・ベロ毒素による血液粘稠度↑ による血栓、溶血性貧血、血小板減少。
 輸液など対症療法。*抗菌薬無効。
出血時間↑ 血小板数正常血小板無力症(Glanzmann病)
出血時間↑ 血小板やや低下巨大血小板の出現Bernard-Soulier症候群(血小板の膜の糖タンパク異常)
出血時間↑ 血小板数は正常
APTT↑
粘膜出血は特徴von Willebrand病(遺伝性は小児から)
 第VIII因子とvWF補充。デスモプレシン(内皮からvWF産生↑)
*W病は一次も二次もダブルで障害。
出血時間↑ APTT↑ PT↑
破砕赤血球など多数
FDP↑
Dダイマー↑
DIC(多様な原因がある)
*例:Kasabach-merritt症候群では血管腫により血栓形成(→血小板減少、溶血、紫斑。しばしばDICとなる
抗凝固療法(ヘパリン+アンチトロンビン)、蛋白分解酵素阻害。
*出血が著名であれば血漿や血小板輸血。

PT↑ APTT↑
ヘパプラスチンテスト低値

例:抗菌薬+ワルファリン
(初期に現れるのはPTの延長である)VK欠乏(小児疾患)
原因として、絶食、閉塞性黄疸(VKは脂溶性)、抗菌薬

例:
広域セフェムでの腸内細菌(VK産生)の死滅ではVK欠乏し、ワルファリン効果↑(PT-INR↑)
APTT↑ のみ臀部出血など
第VIII因子異常
血友病A 凝固因子補充。
*高齢であれば自己免疫等による後天性血友病。
APTT↑ のみ臀部出血など
第IX因子異常
血友病B 凝固因子補充。
*高齢であれば自己免疫等による後天性血友病。
R-CHOP前の検査①HBs抗原の検査
②HBs抗原陰性が確認できたら、HBc抗体とHBs抗体を検査(HBV既感染か否か)
②’ HBs抗原陽性であれば、HBe抗原とHBe抗体の検査(HBVの活動性と、それを抑えられているか否か)
*なお抗原の出現はsec、抗体はces。HBe抗原→抗体にいれかわるのがセロコンバージョン。
小児血球減少https://qb.medilink-study.com/Answer/111I56
https://qb.medilink-study.com/Answer/106D42
輸血血液の準備
交差適合試験
原則として、輸血前3日以内に採取した患者本人の血液を用いて行う。
https://qb.medilink-study.com/Answer/115C36
循環血液量は体重の_。体重の8%(50kgの人の4000mlが循環血液とする)
よくわからない問題https://qb.medilink-study.com/Answer/101B86
赤沈の検体 → クエン酸ナトリウム試験管
凝固検査の検体 → (同上)
血算の検体 → EDTA・2Kの入った試験管
動脈血ガス検査 → ヘパリン入りの容器(pHに影響せず、抗凝固作用があるため)
血糖の検査 → フッ化ナトリウム入りEDTA(解糖を阻止する効果があるため)

ーーーーーーー

115B20
採取した血液を容器に分注する際,検体量の不足による測定値への影響が大きいのはどれか → APTT(理由:クエン酸ナトリウムが終濃度10%になるように入っており、凝固時間に影響する)
115B20採血用試験管の種類
①EDTA入り試験管:EDTAはCa2+のキレート剤.血液はCa2+非存在下では凝固しない.主に血算用.なお,試験管内のEDTAは粉末である.
②クエン酸ナトリウム入り試験管:クエン酸ナトリウムはCa2+をマイルドにブロックする(EDTAほど強力ではない).凝固検査用.試験管レベルでCa2+を添加して何秒で凝固するかを計測する.なお,試験管内のクエン酸ナトリウムは液体であり,10%容量になるように調整されている.例えば2mL採血管では,患者血液1.8mL,クエン酸ナトリウム0.2mLになる.
フッ化ナトリウム(NaF)入り試験管:NaFは解糖系をブロックする.血糖用.
④ヘパリン入り試験管:ヘパリンはアンチトロンビンの活性を高めて凝固しない検体を作成する.ガス分析などに使用.
●なお,一般生化学検査用(ALT,Na,Crなど)の試験管には添加物はない(凝固を早めるための凝固促進剤が入っていることはある).
(赤血球の寿命)

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